Хирургични заболявания и наранявания на далака

Някои въпроси на анатомията и физиологията

Далакът се намира в "неудобна" зона за хирурга, в дълбочината на левия хипохондриум, над и вляво от фундуса на стомаха, което създава трудности при интервенция на органа. Далакът се образува от червена и бяла пулпа, която се основава на ретикуларна тъкан. Червената пулпа представлява по-голямата част от обема на органа (75%) и се образува от венозните синуси. Бялата пулпа се образува от лимфоидна тъкан. Днес се счита за законно бялата пулпа да се разделя на Т-зона и В-зона, в зависимост от преобладаващата специализация на лимфоцитите, които я образуват.

Далачната артерия е клон на целиакията; далачната вена се влива в порталната вена. Фиксирането на органа чрез връзки и съдове е ориентирано отдясно наляво (медиалната и горната част на органа са най-малко подвижни). Възможна е добра мобилизация на далака, без да се нарушава основното кръвоснабдяване в него. Слезката навлиза в пулпата не като основен ствол, а като много по-малки клонове. Разпределението на съдовете по повърхността на органа е свързано с формата на портата и може да бъде компактно или опънато по дължина. Далакът се състои от относително изолирани васкуларни сегменти, разделени един от друг от нискосъдови зони. Под капсулата на органа преминава капилярна мрежа, свързваща съдовите зони (сегменти и дялове) една с друга.

Обичайните размери на далака при възрастен са: дължина 12 - 14 см, ширина 8-10 см, дебелина 3 - 4 см. Средното тегло е 200 г.

Практическо значение в хирургията на далака играе неговият лигаментен апарат.

Lig. phrenocolicum (френоколичен лигамент). Той играе ролята на вътрешна референтна точка за бързо намиране на долния полюс на далака. Пресичането на лигамента може значително да подобри условията за гледане и по-нататъшни манипулации.на органа.
Lig. gastrocolicum (гастроколичен лигамент). Той е вътрешна референтна точка за намиране на стомашно-спленичния лигамент и мястото на проникване в оменталната торбичка в аваскуларната зона.
Lig. gastrolienale (стомашно-спленичен лигамент). Изследва се визуално и чрез палпация (от страната на оменталната торбичка), за да се реши въпросът за мястото и степента на нейната дисекция с достъп до вратата на далака. Като вариант за обработка на този лигамент е възможно дисекция само на предния му лист в непосредствена близост до хилуса на далака. При пресичане на лигамента е желателно да не се повредят преминаващите в него съдове (a. et v. gastrolienalis sinistrae, aa. et vv. gastricae braevis).
Lig. phrenicolienale (френично-далачен лигамент). Ревизия на областта на портата на далака. Важно е да се ориентирате по време на ревизия в областта на хилуса на далака, да изясните позицията на опашката на панкреаса и да изберете метода на хирургическа интервенция (сегментна резекция, отстраняване на лоб и др.).

Отстраняване на корпускуларни антигени от кръвния поток (механична филтрация). След това настъпва активирането на определени лимфоцити в имунокомпетентни клетки. В тимус-зависимата зона на бялата пулпа се образуват лимфобласти, а в тимус-независимата зона (фоликули) - пролиферацията на лимфоцити и образуването на плазмени клетки. Ето как се осъществява друга важна функция на далака -
образуването на антитела (особено Ig M).
Синтез на пропердин и някои пептиди, които модулират фагоцитната активност.
Унищожаване на патологично променени кръвни клетки (предимно еритроцити, достигнали 100-120-дневна възраст или променени поради патологичен процес).
Участие в метаболизма на желязото и образуването на билирубин.
Функция за депозиране. Обикновено далакът съдържа до 10% от общия кръвен обем. При патологични състояния, свързани със спленомегалия, в далака може да има повече от литър кръв.

Условно е възможно да се разделят функциите на далака за конкретен пациент на основните (загубата на които може да застраши живота) и второстепенните (отсъствието им не причинява сериозни нарушения). Активирането на компенсаторните механизми след спленектомия осигурява разпределението на част от функциите на далака между други органи. Въпреки това, дублиращите системи не са в състояние напълно да компенсират влиянието на изгубения далак (развитие на синдрома на постспленектомичен хипоспленизъм).

Инструментални методи за изследване на далака

Ултразвуково изследване (ултразвук)
Компютърна томография (CT)
Ангиография (артериография и спленопортография). По време на артериография се прави пункция на феморалната артерия и специален катетър под рентгенов контрол се прекарва през коремната аорта в целиакията и след това в слезката. След въвеждането на контраста се прави серия от изображения, които позволяват да се идентифицират стеноза, облитерация, анормално развитие и ход на далачната артерия. Методът може да се използва и за диагностициране на тумор в тъканта на далака. Спленопортографията се извършва чрез пункция на далака със специална игла и инжектиране на 40-60 ml контрастно вещество. Спленопортографията може да се извърши по време на лапаротомия и чрез перкутанна пункция на органа. Серия рентгенографии разкрива стеноза на далачната вена, наличие на тромбоза, артериовенозни фистули, портална хипертония и колатерално кръвообращение (нормално луменът на далачната вена е около 0,6 cm в диаметър).
Сцинтиграфия. Сканирането се извършва с радиоактивен технеций или индий, което се основава на тяхната селективностабсорбция от ретикулоендотелните клетки на далака. Методът за сканиране със сферични еритроцити, маркирани с 51Cr или 99Tc, се основава на селективното им улавяне от този орган. В резултат на улавянето и разрушаването на белязаните еритроцити могат да се разкрият размерът, формата и позицията на далака. На сцинтиграмата по време на интраспленични процеси (сърдечен удар, киста, тумор) се определя загубата на абсорбционна активност.
Пункцията на далака под ехографски или компютърен контрол дава възможност за цитологичен анализ на тъканта на органа. Индикацията за прилагането му е увеличен далак с неизвестна етиология, когато причината за спленомегалия не може да бъде идентифицирана по друг начин. Противопоказания са хеморагична диатеза, тромбоцитоза и полицитемия.
Обикновена рентгенография на коремната кухина (в случай на спленомегалия се отбелязва изместване на съседни органи)
Лапароскопия. Най-често визуализация на орган се налага при съмнение за нараняване. Лапароскопът се вкарва в горните точки на Calc, главата на операционната маса се повдига, като пациентът се обръща на дясната страна и по този начин се увеличава зоната на достъпност на органа за изследване.

В широката клинична практика ултразвукът на далака е най-често използваният високоинформативен метод за изследване. Формата, размерът на органа, наличието на течни образувания и кистозни включвания са ясно видими на сонограмите. В допълнение, при целенасочено изследване (особено цветен доплер), основната съдова система на органа е ясно видима и може да се открие неговата патология (тромбоза, стеноза).

Спленомегалия (уголемяване на далака) може да възникне поради червена пулпа, бяла пулпа, ретикулоендотелна и фиброзна тъкан.

Спленомегалията може да бъде придружена от тъпа болка в далака, чувство на тежест ираздуване в корема. Периспленитът води до остри болки (болките се усилват при дишане и кашлица, придружени от шум от триене на капсулата на далака).

Увеличаването на далака може да се установи чрез физикални методи (перкусия, палпация). Ако далакът се определя чрез палпация, това вече показва значително увеличение в него.

Уголемяването на далака предизвиква тъпота при перкусия нагоре от 1X ребро. При спленомегалия е невъзможно да се "обиколи" горния полюс на органа (за разлика от туморните образувания в лявата половина на корема). При диференциране с такива тумори е възможно да се направи тест на Frey: след подкожно инжектиране на 1 ml 0,1% разтвор на адреналин, далакът може временно да се свие (с изключение на случаите на тежка фиброза и самите тумори на далака).

Причините за спленомегалия обикновено са:

Нарушения на регионалното и общото кръвообращение;
Инфекциозни заболявания;
Тезауризмози (болести на съхранение);
Дифузни заболявания на съединителната тъкан;
Хематологични заболявания;
Доброкачествени тумори на далака;
Злокачествени тумори на далака;
кисти на далака;
Абсцеси на далака;
Нараняване на далака.

Разширени примери за някои причини за спленомегалия