Хирургично лечение на коронарна болест на сърцето
Колкото и значителни да са съвременните успехи на консервативното лечение на пациенти с коронарна болест на сърцето, инвазивните (интракоронарни) интервенции все повече се използват в ежедневната практика за лечение на коронарна болест на сърцето.
Операциите на коронарните съдове (КС) представляват едно от най-значимите постижения на медицината през последните десетилетия и са най-ефективният метод за лечение на коронарната артериална болест. През последните 30 години коронарната хирургия отбеляза значителен напредък. В резултат на сърдечна операция се възстановява коронарният кръвоток, елиминират се основните клинични прояви на коронарната артериална болест, повишава се физическата работоспособност, подобрява се качеството на живот на пациентите, намалява се рискът от съдови инциденти и смъртност.
Сред методите за директна реваскуларизация на миокарда успешно се използват CABG, коронарна анастомоза на млечната жлеза (MCA), перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика (PTCA) със стентиране, ротационна и директна артеректомия, лазерна ангиопластика и др.. Понастоящем в редица градове се извършва коронарен байпас на биещо сърце без изкуствено кръвообращение.
Последният тип операция има следните предимства: ° липса на усложнения, свързани с кардиоплегия, което е важно при пациенти в напреднала възраст с хроничен мозъчно-съдов инцидент; ° значително по-кратък период на възстановяване; ° икономически ефект за клиниката и пациента.
В началото на 80-те години на миналия век, когато хирургичните методи за лечение на коронарна болест на сърцето започнаха да се въвеждат широко в клиничната практика в бившия СССР, повечето терапевти, дори добре известни у нас, възприемаха негативно този вид лечение. Отне около 10 години, за да се оцени правилно положителните ефекти от хирургичното лечение.коронарна болест на сърцето. В момента никой не се съмнява в очевидното предимство на хирургичния тип лечение пред консервативните. Трябва да се каже, че засега в българските клиники такива операции се извършват крайно недостатъчно. На 100 000 души от населението CABG извършва само 2-3 операции, а PCI - 2,9. Това е почти 100 пъти по-малко, отколкото в развитите страни на Европа и САЩ.
Според В.М. Клюжева и др. (1998), CABG операцията в 75-85% от случаите помага да се отървете от болката, да повишите толерантността към физическа активност, да върнете много пациенти към предишната им работа и да намалите риска от възможни усложнения.
Най-известни и широко разпространени са балонната ангиопластика, която може да се комбинира с други въздействия върху атеросклеротично променен коронарен съд; поставяне на метална рамка - ендопротеза (стойка), изгаряне на плаката с лазер, разрушаване на плаката с бързовъртяща се бормашина и изрязване на плаката със специален атеротомичен катетър.
Незабавната клинична ефикасност на транслуминалната коронарна ангиопластика е доста висока. Пристъпите на ангина пекторис спират и контрактилната функция на лявата камера се подобрява. Индикация за ангиопластика на коронарните артерии е ангина пекторис I-IV FC с увреждане на една или повече коронарни артерии.
PTCA операцията се извършва най-често при пациенти с кратка коронарна анамнеза и едно- или двусъдови лезии на коронарните артерии. Рискът от развитие на остър инфаркт по време на PTCA е не повече от 1-3%. В непосредствен и дългосрочен план рискът от смърт е нисък.
Едно от основните усложнения на коронарната ангиопластика е рестенозата на коронарните съдове, която се среща при 30-40% от пациентите през първите 6 месеца.след интервенцията. Използването на стени позволи да се намали рискът от неговото развитие 2 пъти (Mack M., 1999). Самата операция и рехабилитационните мерки, проведени в стационарни и амбулаторни условия, вече в рамките на 3 месеца водят до бързо и стабилно повишаване на физическата работоспособност. Трябва да се знае, че тези пациенти са изложени на висок риск не само от коронарни, но и от съдови усложнения от друга локализация. Всичко това обуславя необходимостта от продължителна вторична профилактика.
При изразена лезия на основния ствол на лявата коронарна артерия е за предпочитане хирургично лечение. Непосредственият риск от смърт, свързан с операция, е средно около 3% и варира значително в зависимост от състоянието на оперираните пациенти (възраст, миокарден инфаркт, съпътстващи заболявания, захарен диабет и др.). В ранния период след операцията пациентите могат да получат усложнения от централната нервна система, бъбреците, стомашно-чревния тракт, кървене, медиастинит, инфекции, венозна тромбоза и тромбоемболия. Сред усложненията на сърдечно-съдовата система преобладават периоперативни инфаркти (при 5-15% от пациентите), сърдечна недостатъчност, перикардит (при 7-8%), ритъмни нарушения (често предсърдно мъждене).
След рехабилитационните мерки за CABG стабилното стабилизиране на състоянието продължава при повечето пациенти, поне за 24 месеца. На по-късен етап, поради по-нататъшното прогресиране на атеросклеротичния процес в други коронарни съдове или развитието на байпасна рестеноза, толерантността към физическо натоварване може да намалее.
Трябва да се отбележи, че правилно извършената мамарокоронарна анастомоза рядко се тромбира, тъй като вътрешната гръдна артерия,поддържайки нормално хранене, не само остава жив, но и не претърпява дегенеративни промени. Сливането на млечните и коронарните артерии настъпва бързо и обикновено без значителна тромбоза. Смята се, че операцията по налагане на мамарокоронарна анастомоза има предимство в продължителността на запазване на резултата от интервенцията: в 90% от случаите артериалният байпас поддържа проходимост повече от 10 години.
Индикации за директна миокардна реваскуларизация са: ° пациенти, претърпели МИ с нисък толеранс към физическо натоварване - 75 W включително и по-малко; ° пациенти с ранна постинфарктна ангина пекторис; ° пациенти със стабилна стенокардия FC II и по-горе; ° пациенти без стенокардни пристъпи, но с чести епизоди на "тиха" исхемия и/или високостепенни сърдечни аритмии, определени по метода на ежедневното ЕКГ мониториране; ° пациенти с не-Q-образуващ MI (дребноогнищен) и продължаващи стенокардни пристъпи, които не подлежат на консервативно лечение; ° пациенти с нестабилна стенокардия. CABG не трябва да се извършва: ° при пациенти със злокачествена форма на артериална хипертония; ° пациенти с тежък захарен диабет; ° пациенти със ЗСН стадий II (FC III) и по-висок; ° пациенти с тежки придружаващи заболявания;