Ходът на операцията при имплантиране на лицеви импланти, Компетентно за здравето на iLive

Трябва да се разбере, че за да се адаптира към тясно лице или тънка кожа, ще е необходимо да се намали размерът и дебелината на имплантите със стандартна форма и размер. Тъй като всички лица са различни, е необходимо да се направи правило, че имплантите изискват модификация. Следователно хирургът трябва да подготви всички очаквани дизайни, форми и материали и да е готов за импровизационна промяна на импланта. Липсата на правилния имплант за конкретен пациент може да доведе до по-лош резултат.

В деня преди операцията пациентът започва да приема широкоспектърен антибиотик, чийто курс се удължава до 5 дни след операцията. Непосредствено преди интервенцията се прилагат венозно антибиотик и дексаметазон. Маркиране на области на очаквано увеличение във вертикалното положение на пациента. Това е първоначалният контур, който се рисува върху кожата, след което се обяснява на пациента, че окончателното дефиниране на импланта ще бъде направено така, че да отговаря на представите на хирурга и пациента за неговата форма, размер и позиция.

Обща хирургична техника на имплантиране върху лице

Основните принципи на уголемяване в средната част на лицето, в областта на зигоматичната издатина, пространството пред долната челюст или носа са идентични. Крайният цялостен контур на лицето ще се определи от формата, размера и разположението на импланта.

Хирургична техника за уголемяване в областта на долната челюст

Предни мандибуларни импланти

Достъпът до пространството пред долната челюст се осъществява или през устната кухина, или отвън. В последния случай се прави разрез от 1-1,5 cm в субменталната гънка. Предимствата на външния достъп са, че не причинява замърсяванеорални бактерии; ви позволява да отидете директно до долния ръб на долночелюстната кост, където има мощен кортикален слой; не изисква силно разтягане на умствените нерви; и позволява имплантът да бъде фиксиран към периоста по долния ръб на костта с прости конци. Това помага за предотвратяване на странично или вертикално движение. Относителното предимство на интраоралния достъп е, че не оставя белег. Достъпът се осъществява чрез напречен разрез на лигавицата. Психичният мускул е разделен вертикално по протежение на средния шев, без да пресича корема му и прикрепвания към костта. Този среден разрез осигурява адекватен достъп надолу до централната кост на брадичката и не е придружен от мускулна слабост, която може да възникне, ако се пресече. Страничното отделяне изисква изолиране и прибиране на умствените нерви.

Основните правила за безопасна и точна процедура за коригиране на мандибулата трябва да бъдат както следва. Разделянето трябва да върви по костта. Поднадкостничната инсталация на имплантите създава тяхната плътна фиксация към костта. Има плътно периостално нарастване по протежение на предно-долния ръб на челюстта в началото на предния ментален лигамент, който определя предната букална бразда в долната част на свързаната с възрастта марионетна гънка. Често е необходимо да се пререже това лигаментно прикрепване, за да продължи рязането по протежение на долната мандибуларна кост. Разделянето на това пространство трябва да се простира достатъчно, за да побере удобно протезата. Може да се използва остра дисекция в центъра, но трябва да се извършва само тъпа дисекция около нервите и съседните меки тъкани. Психичният нерв трябва да се запази. За закрепване на тъкан около отвора на брадичкатасе притискат с неработещата ръка, за да помогнат за насочването на асансьора от нерва и по долния ръб на челюстта. Внимателната хемостаза е от съществено значение за точна визуализация, дисекция и правилно поставяне на импланта, както и за предотвратяване на следоперативен хематом или серома.

За дисекция по долния ръб на челюстта се използва 4 mm Joseph Periosteal Elevator. Когато джобът е достатъчно голям, едното рамо на импланта се вкарва в съответната странична част на джоба и след това се сгъва, за да премине другото рамо към противоположната страна на джоба. Имплантът се поставя на място. Ако материалът на импланта не е гъвкав, е необходим или по-голям разрез, или операцията се извършва през интраорален разрез. Имплантите, които достигат до средно-латералната или парасимфизарната зона, дават предно разширение на долната трета на лицето. Необходимата средна издатина в центъра е 6-9 mm за мъже и 4-7 mm за жени. Понякога, при пациенти с тежка микрогения, може да са необходими импланти с издатина от 10-12 mm или повече, за да се създаде нормален профил и по-широка линия на челюстта.

Импланти за ъгъла на долната челюст

Достъпът до ъгъла на долната челюст се осъществява чрез 2-3 cm мукозен разрез в ретромоларния триъгълник. Това дава директен подход към ъгъла на долната челюст. Дисекцията се извършва по дължината на костта и под дъвкателния мускул, като периостът се отделя нагоре, по клона, а след това отпред, по тялото на костта. Извит (90°) дисектор се използва за отделяне на периоста по протежение на задната страна на ъгъла и рамуса на долната челюст. Това позволява прецизно поставяне на импланти, които са специално проектирани да пасват на задния костен ръб на възходящия клон и да контурират по-добре мандибуларния ъгъл. Имплантите са фиксиранититанови винтове.

Хирургична техника за контуриране на скулите и средната част на лицето

Основният метод за достъп до тъканите на зигоматичната област и средната част на лицето е интраорален. Други подходи включват субцилиарен (в комбинация с пластика на долния клепач), трансконюнктивален, ритидектомичен, темпоромигоматичен и коронарен достъп.

Интраоралният достъп е най-често срещаният и предпочитан подход за поставяне на повечето импланти в средната част на лицето, с изключение на имплантите с набраздена деформация (тип V). След инфилтрация на анестетичния разтвор се прави 1-сантиметров разрез през лигавицата и се насочва към костта във вертикална посока над букогингивалната линия и над страничната опора. Тъй като лигавицата е опъната и позволява пълен преглед на структурите на средната част на лицето, дълъг разрез през лигавичния и субмукозния слой не е необходим и дори пречи. Разрезът трябва да бъде достатъчно висок, за да остане поне 1 см гингивална лигавица. Ако пациентът носи протези, разрезът трябва да се постави над горния ръб на протезата. След операцията протезите могат да бъдат оставени на място, което според нашия опит не води до разместване на импланта и не увеличава процента на усложнения. Широк елеватор тип Tessier (приблизително 10 mm широк) се насочва през разреза върху костта в същата посока като разреза. Широкият елеватор повишава безопасността на дисекцията и е сравнително лесно да работят под периоста. Работейки като елеватор, директно по дължината на костта, меките тъкани се отделят косо нагоре от зигоматичния израстък на горната челюст и зигоматичната издатина. Елеваторът се движи по долния ръб на зигоматичната издатина и зигоматичната дъга. Свободната ръка от външната страна помага за насочването на асансьора в правилната посока.посока. При конвенционалната зигоматична и субзигоматична корекция не се прави опит да се види или изолира инфраорбиталният нерв, освен ако имплантът не трябва да бъде поставен в тази област. Ако е необходимо, инфраорбиталният нерв може лесно да се види по-медиално. Субзигоматичната кухина се създава чрез отделяне на меките тъкани надолу, под зигоматичната кост и над дъвкателния мускул. Правилността на равнината на дисекция може да бъде разпозната чрез визуализиране на белите лъскави влакна на дъвкателното сухожилие. Важно е да се отбележи, че тези прикрепвания на дъвкателните мускули не се припокриват и остават напълно непокътнати, за да осигурят поддържащо скеле, върху което имплантът може да лежи. Докато се движите назад по зигоматичната дъга, пространството става по-стегнато и не толкова лесно за разширяване, както в медиалната част. Въпреки това, това пространство може да бъде частично отворено чрез внимателно отделяне и повдигане на тъканите с мощен тъп периостален елеватор. За пасивно позициониране на импланта в джоба е важно дисекцията да е достатъчно широка. Твърде малък джоб ще избута импланта в обратната посока, което ще го накара да се размести или измести. Установено е, че в нормална ситуация джобът се свива и по-голямата част от пространството около импланта се затваря в рамките на 24-48 часа след операцията. Точният избор на импланта се улеснява чрез наблюдение на промените, причинени от поставянето на различни "калибратори" в джоба.

Окончателното поставяне на импланта трябва да съответства на външните контури на зоната на дефекта, очертана на лицето преди операцията. При субзигоматична аугментация имплантът може да бъде разположен под зигоматичната кост и зигоматичната дъга, над сухожилието на дъвкателния мускул; може да покрие както кост, така и сухожилие. По-големи импланти тип зигоматична черупкаса разположени главно върху костта с голямо горно-странично изместване и могат частично да преминат в субзигоматичното пространство. Комбинираният имплант ще заема и двете зони. Всеки имплант, поставен на пациенти с подчертана асиметрия на лицето, тънка кожа или много изпъкнали костни изпъкналости, може да се наложи да бъде модифициран, за да се намали дебелината или дължината, за да се предотврати очертаване. Едно от предимствата на силиконовите еластомерни импланти е тяхната гъвкавост, която позволява имплантите да бъдат избутани през малки отвори и след това да възвърнат обема и формата си в съответствие с създадените джобове. Това елиминира необходимостта от големи разрези, необходими за вмъкване на по-твърди импланти и позволява многократна подмяна на импланти по време на оразмеряване и конфигурация.

Най-трудната задача за подобряване на контурите на лицето е коригирането на лицевата асиметрия. По време на предоперативната консултация е необходимо подробно обсъждане на този проблем, тъй като повечето пациенти обикновено не са наясно с качествената и количествената тежест на своята лицева асиметрия. За да се идентифицират, разберат и изберат вида на корекция на пространствени нарушения, е необходимо голямо внимание към детайлите. Не е необичайно да се намери адекватно развитие на зигоматична кост и добре поддържани подложки на меките тъкани със задоволителен външен контур от едната страна на лицето и недоразвита зигоматична издатина с относителна атрофия на меките тъкани и значителни дермални бръчки от другата страна. В такива случаи е необходимо да се подберат адекватно наличните стандартни импланти и да се подготвят за тяхното индивидуално прилягане, за да се елиминират разликите в контурите от двете страни. Необичайните асиметрии също могат да изискват използването на различни импланти от всяка страна илиотделни подложки, изрязани от силиконов блок и зашити към задната повърхност на импланта, за да се увеличи изпъкналостта на един от сегментите.

След поставянето на импланта обикновено се изисква фиксирането му. Това може да стане по различни начини. Фиксирането с вътрешни конци включва наличието на съседен стабилен сегмент от периоста или сухожилна структура, към която ще бъде зашит имплантът. Можете също да използвате тел от неръждаема стомана или титанови винтове. Има два начина за външно фиксиране на имплантите. Техниката на индиректно странично фиксиране включва използването на конци Ethilon 2-0 върху големи игли Keith, които се използват за зашиване на импланта през края. След това иглите се вкарват отвътре през джоба, в посока отзад-горе, и се пробиват през кожата отзад на линията на косата на слепоочието. Шевовете се затягат върху ролката, създавайки напрежение в края на импланта. Тази техника е по-подходяща за зигоматични импланти. Методът на директна външна фиксация често се използва при пациенти с тежка асиметрия или при използване на субзигоматични или комбинирани импланти. В такива ситуации директната външна фиксация предотвратява приплъзване в ранния следоперативен период. С тази техника имплантите се поставят в права линия с кожните маркировки, които съвпадат с двете най-медиални фенестрации в импланта. Симетрията на разположението на двата импланта се контролира чрез измерване на разстоянието от средната линия до дясната и лявата медиална маркировка. След това имплантите се отстраняват и се поставят върху кожата, така че медиалните фенестрации да съвпадат със съответните маркировки. Позицията на страничната част на импланта се определя от втора маркировка, поставена в съответствие със съседната фенестрация в импланта. ТогаваКонец с прави 2,5 cm игли във всеки край се прекарва през двете медиални отвори на импланта в посока отзад напред. Иглите се вкарват от вътрешната страна в предната стена на джоба, преминават перпендикулярно през кожата и се пробиват през съответните маркировки. На тази нишка в джоба се вкарва имплант, който се фиксира на място чрез завързване на нишки на ролки, състоящи се от две топки от марля.

Достъп под миглите (за пластика на долен клепач)

Много по-трудно е да се постави голям имплант чрез субцилиарния достъп. Въпреки това, този подход е предпочитан за поставяне на "набразден имплант". Достъпът, както при блефаропластиката, може да бъде приемлив за изолирано увеличаване на зигоматичната кост, когато е необходим по-малък зигоматичен имплант в зона 1 или 2 за получаване на високи скули. Предимствата на субцилиарния подход са липсата на контаминация от оралната флора и опората на меките тъкани отдолу, което намалява вероятността от слизане на импланта. Въпреки това, при наличие на слаба хрущялна основа на клепачите, тази техника може да предизвика образуването на ектропион.

Трансконюнктивалният подход се използва за поставяне на импланти в средната част на лицето, но също така изисква отделяне на латералното сухожилие на кантуса. Това налага последваща кантопластика, която е съпроводена с риск от асиметрия на долния клепач.

В зигоматичното пространство може безопасно да се влезе през зона I. Проникването на подкожната мускулно-апоневротична система (SMAS) се извършва медиално на зигоматичната издатина и след това костта се достига тъпо. В тази област няма важни нервни разклонения. Зигоматичният джоб се създава главно чрез ретроградна дисекция. Въпреки това, поставянето на импланта чрез този подход може да срещне технически трудности при дисекция и отделяне на SMAS,което ограничава използването на разширени импланти.

Зигоматични/темпорални и коронарни подходи

Техниките за субпериостален фейслифтинг осигуряват бърз достъп до зигоматичната област. Ендоскопските подходи обаче в по-голямата си част ограничават експозицията и визуализацията, необходими за работа с по-големи импланти.