Хормонално лечение
Рак на гърдата - Онкология
2. Хормонално лечение. Положителен отговор на хормоналната терапия е вероятен при следните условия: дълъг период без метастази (повече от 5 години), напреднала възраст, наличие на костни метастази, регионални метастази и минимални белодробни метастази, хистологично потвърдено злокачествено заболяване 1 и 2 степен, дългосрочна ремисия в резултат на предишна хормонална терапия.
Естрогенният антагонист тамоксифен забавя рецидива, подобрява преживяемостта и е предпочитан при пациенти в постменопауза с Erz-позитивни тумори. Ефективността на тамоксифен е по-изразена при пациенти с Erz-положителни тумори. Лекарството е неефективно или има малък ефект върху ERC-негативните тумори.
Хормонално лечение на метастатичен рак на гърдата.
1. Хормонално лечение се прилага при пациенти с подкожни метастази, ангажиране в процеса на лимфни възли, наличие на плеврален излив, костни метастази и нелимфогенни белодробни метастази. Пациенти с чернодробни метастази, лимфогенни метастази в белите дробове, перикарда и други животозастрашаващи метастази трябва да бъдат лекувани с химиотерапия.
2. Пациенти с Erz-позитивни първични тумори реагират положително на хормонално лечение в поне 30% от случаите. Наличието на естрогенни и прогестеронови рецептори в тумора повишава терапевтичния ефект с до 75%.
3. Пациенти с неизвестен хормонален рецепторен статус в тумори могат да отговорят на хормонално лечение при добре диференцирани тумори или ако има интервал от 1-2 години между появата на първичния тумор на гърдата и развитието на метастази.
1. Хистологичен тип тумор:
Неметастазиращите карциноми са неинвазивни и представляват 5% от всички карциноми.5-годишната преживяемост е 95%.
- Интрадуктален папиларен карцином in situ не метастазира, но може да дегенерира в дуктален карцином в 50% от случаите в рамките на 5 години. Лечението е същото като при дуктален карцином.
- Неинвазивният лобарен карцином (карцином in situ) има 15-30% риск от развитие на аденокарцином в рамките на 20 години. В процеса се включва контралатералната млечна жлеза. Приемливо лечение е профилактична двустранна мастектомия или дългосрочно проследяване, тъй като лобарната неоплазия е двустранна в 50% от случаите.
- Болест на Paget на гърдата - карцином, който засяга зърното, идва от подлежащите канали. Клетките на Paget инфилтрират епидермиса на зърното, причинявайки екзематозен дерматит. Лечението е същото като при инвазивен карцином.
- Слабо метастазиращите карциноми представляват 15% от всички случаи. 5-годишната преживяемост е 80%. Видове:
- Колоиден карцином с преобладаване на муцин-продуциращи клетки.
- Медуларният карцином е представен от лимфоцитна инфилтрация с ясни ръбове, оскъдна фиброзна строма;
- Добре диференциран аденокарцином (степен 1).
- Тубуларен карцином с редки метастази в лимфни възли
- Умерено метастатичните карциноми са силно инвазивни, метастазират рано в регионалните лимфни възли и представляват 65% от всички карциноми. 5-годишната преживяемост е 60%. Видове:
- Инфилтративен аденокарцином от дуктален произход, най-често срещаният сред всички карциноми;
- Интрадуктален карцином с инвазия в стромата;
- Инфилтративен лобарен карцином, характеризиращ се с дребноклетъчна инфилтрация на лобулите.
- Бързо метастазиращите карциноми са около 15% от всичкикарцином. Характеризира се с кълняемост в съдовете, бърз растеж на недиференцирани клетки в интердукталното пространство. 5-годишната преживяемост е 55% (степен 3 или анеуплоидни тумори).
2. Размерът на първичния тумор, както и размерът, броят и местоположението на засегнатите лимфни възли влияят върху прогнозата:
- при тумор под 1 см, 10-годишната преживяемост е 80%.
- При тумор с диаметър 3-4 см 10-годишната преживяемост е 55%.
- При тумор 5-7,5 см 10-годишната преживяемост е 45%.
Размерът и структурата на лимфните възли, засегнати от метастази:
- при липса на осезаеми лимфни възли, 10-годишната преживяемост е 60%.
- При наличие на палпируеми подвижни лимфни възли - 50%.
- Със запоени лимфни възли - 20%.
Броят на лимфните възли, засегнати от метастази по време на клиничния преглед, може да бъде погрешно определен. В 25% от случаите на непалпируеми лимфни възли микроскопски се откриват туморни клетки. При 25% от пациентите с осезаеми лимфни възли патологично-анатомичното изследване на съдържанието на аксиларната област не разкрива туморни клетки.
- при пациенти с незасегнати лимфни възли 10-годишната преживяемост е 65%.
- С 1-3 засегнати лимфни възли - 38%.
- При повече от 4 засегнати възела - до 13%.
Локализация на метастатично засегнати лимфни възли.
- аксиларните лимфни възли от първо ниво са разположени между малкия гръден мускул и мускула latissimus dorsi. 5-годишна преживяемост - 65%.
- Аксиларните лимфни възли на 2-ро ниво са разположени зад мястото на прикрепване на малкия гръден мускул. 5-годишна преживяемост - 45%.
- Аксиларните лимфни възли от 3-то ниво са разположени медиално на горния ръб на малкия гръден мускул. 5 годишенпроцент на оцеляване в случай на нараняване - 28%.
Условия, които водят до намалена преживяемост:
- локални рецидиви се появяват в областта на първичния тумор при 15% от пациентите след радикална мастектомия и при повече от 50% с метастази в аксиларните лимфни възли. Рецидивите се появяват в рамките на 2 години. Лечението е ексцизия, радиация или комбинация от тях.
- вторичен карцином на гърдата - лечението е както при първичния рак. Критерии за разграничаване на вторичен карцином и метастатични лезии на жлезата:
- хистологичното несъответствие говори в полза на вторичен тумор,
- вторичен карцином възниква 5 години след лечението на първичния тумор; развитието на метастази се появява през първите 5 години;
- Далечни метастази обикновено се развиват в костите, черния дроб, белите дробове, по-рядко в централната нервна система и надбъбречните жлези.
Лечение: хистологично потвърдените рецидиви се лекуват с химио- и хормонални лекарства.
Хормоналната терапия се основава на състава на хормоналните рецептори в тумора. Химиотерапията се използва при пациенти с Erz-отрицателни тумори и с неефективността на хормоналната терапия. В такива случаи се използва комбинация от циклофосфамид, метотрексат, 5-FU и доксорубицин.