Хроничен холецистит - Симптоми, Компетентно за здравето в iLive

Широко разпространени са симптомите на хроничен акалкулозен холецистит, който се среща при хора от различни възрасти, но все пак по-често при хора на средна възраст - 40-60 години.

При лица на възраст над 75 години преобладава калкулозният холецистит. Както некалкулозният, така и калкулозният холецистит са по-чести при жените, отколкото при мъжете.

Субективни симптоми на хроничен акалкулозен холецистит

Болката е основният субективен симптом на заболяването. Локализацията, интензивността, продължителността на болката зависят от вида на съпътстващата жлъчна дискинезия, съпътстващите заболявания на храносмилателната система, усложненията на хроничния холецистит.

Болката при хроничен акалкулозен холецистит обикновено се локализира в десния хипохондриум, понякога в епигастричния регион. Появата или засилването на болката обикновено се свързва с обилно хранене, употребата на мазни, пържени, пикантни, твърде студени или горещи храни, газирани напитки, алкохол. Често болката се провокира от интензивна физическа активност или психо-емоционални стресови ситуации. Хроничният акалкулозен холецистит почти винаги е придружен от дискинезия на жлъчния мехур. При хипотоничния вариант на дискинезия болката в дясната страна обикновено е постоянна, болка, като правило, не достига голяма тежест. Понякога ме притеснява не толкова болката, колкото усещането за тежест в дясното подребрие.

При съпътстваща хипертонична дискинезия на жлъчния мехур болката е пароксизмална по природа, може да бъде доста интензивна, което е свързано със спастично свиване на мускулите на жлъчния мехур. Изключително силна болка (пристъп на жлъчна колика), като правило, се наблюдава при калкулозен или "цервикален" холецистит (първична локализация в шиятажлъчен мехур.

Болката при хроничен акалкулозен холецистит се излъчва към дясното рамо, дясната лопатка, понякога към ключицата. Произходът на болката е свързан със спазъм на мускулите на жлъчния мехур, повишаване на налягането в него (с хипертонична дискинезия) или разтягане на жлъчния мехур, което също е придружено от повишаване на интравезикалното налягане.

С усложнението на хроничния холецистит с перихолецистит болката придобива характера на така наречената соматична болка. Причинява се от дразнене на париеталния перитонеум, подкожната тъкан, кожата, интернирана от сетивните спинални нерви. Болката с перихолецистит е постоянна, но се увеличава при завъртане и накланяне на торса, рязко движение на дясната ръка. Може да бъде по-разпространено и локализирано в черния дроб. С развитието на хроничен панкреатит болката може да стане опасваща, да се излъчва в епигастриума, левия хипохондриум, понякога в областта на пъпа; когато се усложнява от реактивен хепатит, болката се локализира в областта на целия черен дроб.

Диспептични оплаквания

В периода на обостряне на хроничния холецистит често се наблюдават диспептични оплаквания. Повръщане се наблюдава при 30-50% от пациентите и може да се дължи на съпътстващ гастродуоденит, панкреатит. Когато се комбинира с хипотонична дискинезия на жлъчния мехур след повръщане, е възможно да се намали болката и усещането за тежест в десния хипохондриум, с хипертонична дискинезия, повръщането увеличава болката. В повръщаното може да се открие примес на жлъчка. Повръщането, подобно на болката, се провокира от прием на алкохол, грешки в диетата.

В периода на обостряне на хроничен акалкулозен холецистит доста често пациентите са обезпокоени от гадене, усещане за горчивина в устата, горчиво оригване (особено при съпътстващохипотонична дискинезия на жлъчния мехур). Поради развитието на вторичен гастродуоденит се появяват гастрит, панкреатит, ентерит, киселини, оригване "гнил", метеоризъм, загуба на апетит, диария.

Сърбеж по кожата

Симптом, който отразява нарушение на жлъчната секреция и дразнене на нервните окончания на кожата с жлъчни киселини. Най-характерно е за холелитиаза, синдром на холестаза, но понякога може да се наблюдава при некалкулозен холецистит поради стагнация на жлъчката.

Повишаване на телесната температура

Отбелязва се в периода на обостряне на хроничен холецистит при 30-40% от пациентите, може да бъде придружено от охлаждане.

Психо-емоционални разстройства

Депресията, общата слабост, умората, раздразнителността, емоционалната лабилност при хроничен акалкулозен холецистит са причинени не само от самата болест, но и от психотравматични ефекти, както и от соматогенно натоварване в ранна детска и юношеска възраст. Психоемоционалните разстройства от своя страна са придружени от дисфункция на жлъчните пътища.

кардиалгия

При 25-50% от пациентите с хроничен акалкулозен холецистит в периода на обостряне е възможна болка в областта на сърцето с рефлекторен генезис.

Симптоми на хроничен холецистит: видове

Симптомите на хроничен холецистит от първата група (симптоми на сегментарния рефлекс) се дължат на продължително дразнене на сегментарни образувания на автономната нервна система, които обхващат жлъчната система, и се разделят на две подгрупи.

Висцеро-кожни рефлекторни болкови точки и зони - характеризиращи се с факта, че натискането с пръст върху органоспецифични точки на кожата причинява болка:
Точката на болка на Макензи се намира в пресечната точка на външния ръб на десния прав коремен мускул сдясна ребрена дъга;
болезнена точка Boas - локализирана на гърба на гръдния кош по паравертебралната линия вдясно на нивото на X-XI на гръдните прешлени;
зони на кожна хипертония Zakharyin-Ged - обширни зони на силна болка и свръхчувствителност, разпространяващи се във всички посоки от точките на Макензи и Боас.
Симптоми на кожно-висцерален рефлекс - характеризиращи се с това, че въздействието върху определени точки или зони причинява болка, която отива по-дълбоко към жлъчния мехур:
Симптомът на Алиев - натиск върху точките на Макензи или Боас причинява не само локална болка директно под палпиращия пръст, но и болка, която навлиза дълбоко в жлъчния мехур;
Симптом на Айзенберг-1 - при кратък удар или потупване с ръба на дланта под ъгъла на дясната лопатка, пациентът, наред с локална болка, усеща изразена ирадиация дълбоко в областта на жлъчния мехур.

Симптомите на хроничен холецистит от първата група са естествени и характерни за обостряне на хроничен холецистит. Най-патогномонични са симптомите на Макензи, Боас, Алиев.

Симптомите на хроничен холецистит от втората група се дължат на разпространението на дразнене на автономната нервна система извън сегментната инервация на жлъчната система до цялата дясна половина на тялото и десните крайници. В този случай се формира десен реактивен вегетативен синдром, характеризиращ се с появата на болка по време на палпация на следните точки:

Орбиталната точка на Бергман (близо до горния вътрешен ръб на орбитата);
тилна точка на Йонаш;
Точка на Муси-Георгиевски (между краката на десния m.sternocleidomastoideus) - симптом на десен френикус;
интерскапуларна точкаХаритонов (в средата на хоризонтална линия, прекарана през средата на вътрешния ръб на дясната лопатка);
феморална точка на Лапински (средата на вътрешния ръб на дясното бедро);
точка на дясната подколенна ямка;
плантарна точка (на гърба на десния крак).

Натискът върху посочените точки се извършва с върха на показалеца.

Симптомите на хроничен холецистит от втората група се наблюдават при често повтарящ се ход на хроничен холецистит. Наличието на болка едновременно в няколко или дори повече във всички точки отразява тежестта на хода на заболяването.

Симптомите на хроничен холецистит от третата група се откриват при пряко или непряко (чрез потупване) дразнене на жлъчния мехур (симптоми на дразнене). Те включват:

Симптом на Мърфи - докато пациентът издишва, лекарят леко потапя върховете на четирите полусвити пръста на дясната ръка под дясната ребрена дъга в областта на жлъчния мехур, след което пациентът поема дълбоко въздух, симптомът се счита за положителен, ако по време на издишване пациентът внезапно го прекъсва поради появата на болка, когато върховете на пръстите докоснат чувствителния възпален жлъчен мехур. В същото време на лицето на пациента може да се появи гримаса на болка;
Симптом на Кера - болка в десния хипохондриум в областта на жлъчния мехур с дълбока палпация;
Симптом на Gausmat - появата на болка с кратък удар с ръба на дланта под дясната ребрена дъга на височината на вдъхновение);
симптом на Лепене-Василенко - появата на болка при нанасяне на резки удари с върховете на пръстите при вдишване под дясната ребрена дъга;
симптом на Ортнер-Греков - появата на болка, когато дясната ребрена дъга се потупа с ръба на дланта (болката се появява поради разклащане на възпалената областжлъчен мехур);
Симптом на Eisenberg-II - в изправено положение пациентът се издига на пръсти и след това бързо пада на петите, с положителен симптом се появява болка в десния хипохондриум поради сътресение на възпаления жлъчен мехур.

Симптомите на хроничен холецистит от третата група са от голяма диагностична стойност, особено във фазата на ремисия, особено след като в тази фаза симптомите на първите две групи обикновено отсъстват.

Жлъчният мехур при хроничен акалкулозен холецистит не се увеличава, с развитието на вторичен хепатит, увеличението на черния дроб (леко изразено) се определя чрез перкусия и палпация.

Симптоми на хроничен холецистит, включващи слънчевия сплит в патологичния процес

При дълъг ход на хроничен холецистит е възможно участие в патологичния процес на слънчевия сплит - вторичен слънчев синдром. Основните признаци на слънчевия синдром са:

болка в областта на пъпа, излъчваща се към гърба (соларалгия), понякога болката има парещ характер;
диспептични явления (те са трудни за разграничаване от симптомите на диспепсия поради обостряне на самия хроничен холецистит и съпътстваща патология на стомаха);
палпаторно откриване на болезнени точки, разположени между пъпа и мечовидния процес;
симптом на Пекарски - болка при натискане на мечовидния процес.

Често пациентите с хроничен холецистит развиват холецисто-кардиален синдром, който се проявява с болка в областта на сърцето (обикновено неинтензивна, появяваща се след пиене на алкохол, мазни и пържени храни; понякога постоянна болка); сърцебиене или прекъсвания в областта на сърцето; преходен атриовезикуларен блок I st; ЕКГ признаци на дифузни променимиокард (значително намаляване на амплитудата на вълната Т в много отвеждания). При формирането на този синдром са важни рефлексни, инфекциозно-токсични ефекти върху сърцето, метаболитни нарушения в миокарда, дисфункция на автономната нервна система.

При хора с алергии, обострянето на хроничния акалкулозен холецистит може да бъде придружено от появата на уртикария, оток на Quincke, лекарствени и хранителни алергии, понякога бронхоспазъм, артралгия, еозинофилия.

От практическа гледна точка е важно да се подчертаят "клиничните маски" на хроничния акалкулозен холецистит. Те се характеризират с доминиране на определена група симптоми в клиничната картина, което понякога затруднява правилното диагностициране на заболяването. Различават се следните "клинични маски":

"Стомашно-чревни" (преобладават диспептичните оплаквания, няма типичен синдром на болка);
"сърдечен" (кардиалгия, рефлексна ангина пекторис излиза на преден план, особено при мъже над 40 години. Тази форма изисква внимателна диференциална диагноза с коронарна артериална болест);
"неврастеничен" (с тежък невротичен синдром);
"ревматичен" (с преобладаване в клиничната картина на заболяването на субфебрилно състояние, сърцебиене и прекъсвания в областта на сърцето, артралгия, изпотяване, дифузни ЕКГ промени);
"Тиреотоксичен" (с повишена раздразнителност, тахикардия, изпотяване, треперене на ръцете, загуба на тегло);
"слънчева" маска (характеризираща се с преобладаването в клиниката на симптомите на увреждане на слънчевия сплит).

Обективно изследване на пациента

Някои пациенти могат да имат субиктеричност (и понякога по-изразен иктер) на склерата и кожата. При хроничния акалкулозен холецистит това се дължи на съпътстващихипертонична жлъчна дискинезия и спазъм на сфинктера на Odzi и следователно временно спиране на изтичането на жлъчка в дванадесетопръстника. При някои пациенти пожълтяването на кожата и склерата може да се дължи на съпътстващ хроничен хепатит.

При съпътстваща цироза на черния дроб или тежък хроничен хепатит могат да се открият "паякообразни вени" (телеангиектазии под формата на паяци, червени капчици) по кожата на гърдите. В областта на десния хипохондриум понякога се вижда зона на пигментация (следи от често използване на нагревателна подложка) със силна болка. Този симптом е по-характерен за хроничен калкулозен холецистит.

Повечето пациенти са с наднормено тегло.

Палпация и перкусия на корема

Палпацията разкрива локална болка в областта на жлъчния мехур - пресечната точка на външния ръб на десния прав коремен мускул с дясната ребрена дъга (симптом на Кера). Този симптом се наблюдава в стадия на обостряне на хроничен акалкулозен холецистит, с развитието на перихолецистит, с хиперкинетичен тип жлъчна дискинезия, както и с разтягане на жлъчния мехур с неговата хипотония или атония.

Ако обикновената дълбока палпация не разкрие болка в областта на жлъчния мехур, се препоръчва да се определи симптомът на Мърфи - болка при палпация в областта на жлъчния мехур с дълбоко вдъхновение и известно прибиране на корема.