ICD-10 Нетоксична мултинодуларна гуша - лечение, клиника, признаци според международната класификация
МКБ-10 Категория: E04.2
Съдържание
Определение и фон[редактиране]
Колоидна нодуларна гуша
Синоними: Колоидна в различна степен пролиферираща нодуларна гуша, нодуларна колоидно пролиферираща гуша.
Колоидно-нодуларната гуша е нетуморно заболяване на щитовидната жлеза, патогенетично свързано с хроничен йоден дефицит в организма; Тази диагноза може да бъде направена само въз основа на данни от TAB възел.
Сред здравата популация, по време на палпация на щитовидната жлеза, нодуларната гуша се регистрира при 3-5% от изследваните, при аутопсия на тъканта на щитовидната жлеза се откриват нодуларни образувания в 50% от случаите.
В районите с йоден дефицит в България разпространението на заболяването варира от 10 до 40%; делът на нодуларната колоидна гуша представлява 75-90% от всички нодуларни образувания на щитовидната жлеза.
Сред жените над 30 години в България заболеваемостта от колоидно-нодуларна гуша е около 30%.
Класификация на гушата, препоръчана от СЗО (2001).
• По степен на увеличение:
- степен 0 - няма гуша (обемът на всеки лоб не надвишава обема на дисталната фаланга на палеца на субекта);
- степен 1 - гушата е осезаема, но не се вижда при нормално положение на шията, тук се включват и възлови образувания, които не водят до увеличаване на щитовидната жлеза;
- Степен 2 - гушата е ясно видима при нормално положение на шията.
• По броя на нодулите:
- възлова гуша - единственото капсулирано образувание в щитовидната жлеза (солитарен възел);
- мултинодуларна гуша - множество капсулирани нодуларни образувания в щитовидната жлеза, неспоени едно с друго;
- конгломератна нодуларна гуша - няколкокапсулирани образувания в щитовидната жлеза, споени едно с друго и образуващи конгломерат;
-дифузно-нодуларна (смесена) гуша - възли (възел) на фона на дифузно увеличение на щитовидната жлеза.
Етиология и патогенеза[редактиране]
Най-честата причина за колоидна нодуларна гуша е йодният дефицит.
В условията на йоден дефицит щитовидната жлеза е изложена на комплекс от стимулиращи фактори, които осигуряват производството на адекватно количество тиреоидни хормони в условията на дефицит на основния субстрат за техния синтез. В резултат на това се наблюдава увеличаване на обема на щитовидната жлеза - образува се дифузна еутироидна гуша. В зависимост от тежестта на йодния дефицит, той може да се образува при 10-80% от общото население. Тироцитите първоначално имат различна пролиферативна активност, т.е. са микрохетерогенни. Някои групи от тироцити улавят йод по-активно, други бързо пролиферират, а трети имат ниска функционална и пролиферативна активност. При условия на йоден дефицит микрохетерогенността на тироцитите придобива патологичен характер: тироцитите, които имат най-голяма способност за пролиферация, реагират в по-голяма степен на хиперстимулация. Така се образува нодуларна и многонодуларна еутироидна гуша.
Клинични прояви[редактиране]
Клиничните симптоми зависят от степента на увеличение на щитовидната жлеза и могат да отсъстват или да се проявяват като синдром на компресия на близки органи (трахея, хранопровод).
Нетоксична мултинодуларна гуша: Диагноза[редактиране]
Необходимо е да се вземе предвид наличието на нодуларна гуша при роднини, наличието на медуларен рак в семейството, предишно облъчване на главата и шията, живеещи в района на йоден дефицит. Фактът е от голямо значениебърз растеж/поява на "възел", който самият пациент може да забележи. Промяна в гласа, задушаване при хранене, пиене, промяна в гласа, продължителност на анамнезата за идентифицирана многонодуларна гуша - симптоми на тиреотоксикоза.
При преглед шията на пациента може да е непокътната, но може да се види възел на щитовидната жлеза с отметната назад глава. При палпация може да се открие или единична нодуларна формация в щитовидната жлеза, или няколко възела. Палпацията оценява болезнеността на възела, неговата консистенция, изместване по отношение на околните тъкани, разпространението на гушата зад гръдната кост (достъпността на долния полюс при преглъщане). При големи възли (повече от 5 см в диаметър) може да се появи деформация на шията, подуване на цервикалните вени (рядко, само при много големи възли). Признаци на компресия в случай на голяма ретростернална гуша обикновено се появяват, когато ръцете са повдигнати над главата (симптом на Pemberton); в същото време се развива хиперемия на лицето, замаяност или припадък. Не забравяйте да изследвате лимфните възли на шията, да оцените изместването на трахеята.
• Оценка на съдържанието на TSH чрез високочувствителни методи.
• Ако се открие променено съдържание на TSH:
- с намаляване се определят допълнително концентрациите на свободен Т4 и свободен Т3;
- с повишаване се определя концентрацията на свободен Т4.
• Ехография на щитовидна жлеза. Ултразвукът е най-разпространеният метод за изобразяване на щитовидната жлеза. Индикация за ултразвук на щитовидната жлеза е подозрение за някое от нейните заболявания въз основа на оплаквания на пациента, данни от палпация и / или хормонални изследвания. Ултразвукът не е метод за скрининг и не е показан при липса на данни за заболяване на щитовидната жлеза.
• Сцинтиграфия на щитовидна жлеза с технеций99mТс - метод за диагностика на функционалната автономност на щитовидната жлеза. За изследване на щитовидната жлеза се използват и три изотопа на радиоактивен йод: 131I, 125I и 123I. Поради относително високото излагане на радиация, употребата на 131I е ограничена до откриването на функциониращи метастази на карцином на щитовидната жлеза. Поради дългия полуживот (60 дни), 125I практически не се използва. Използването на 123I е ограничено от краткия му полуживот и високата цена. Основните индикации за сцинтиграфия на щитовидната жлеза при пациенти с нодуларна гуша:
- намаляване на съдържанието на TSH (диференциална диагноза на заболявания, протичащи с тиреотоксикоза);
- съмнение за функционална автономност на щитовидната жлеза;
- голяма гуша с ретростернално разпространение;
Сцинтиграфията на щитовидната жлеза не е информативна за първичната диагноза на нодуларна гуша (за откриване на възли и оценка на техния размер) и не служи като конкурентен изследователски метод с ултразвук за проверка на осезаеми тиреоидни лезии.
• ФАБ на щитовидната жлеза - метод за директна морфологична (цитологична) диагностика при нодуларна гуша, позволява диференциална диагностика на заболявания, проявяващи се с нодуларна гуша и изключва злокачествена патология на щитовидната жлеза. Показания за ТАБ:
-нодуларни образувания на щитовидната жлеза, равни или надвишаващи 1 cm в диаметър (откриват се чрез палпация и/или ултразвук);
-случайно диагностицирани образувания с по-малки размери при съмнение за злокачествен тумор на щитовидната жлеза (по ехографски данни), при условие че е техническа възможност за извършване на пункция под ехографски контрол;
- клинично значимо увеличение (повече от 5 mm) на предварително открит възел на щитовидната жлезажлези под динамично наблюдение.
• Рентгенография на гръден кош с бариев езофагеален контраст: препоръчва се, ако пациентът има голяма нодуларна/многонодуларна гуша, с частично ретростернално или ретростернално разположение на нодуларната гуша.
• MRI и CT. Показания за прилагането им са отделни случаи на ретростернална гуша и чести форми на рак на щитовидната жлеза.
Диференциална диагноза[редактиране]
Диференциална диагноза се извършва с фоликуларен аденом, хипертрофична форма на AIT с образуване на фалшиви възли, единична киста, рак на щитовидната жлеза
Нетоксична мултинодуларна гуша: Лечение[редактиране]
Тактиката за лечение на нодуларна / многонодуларна колоидна пролиферираща гуша може да бъде различна.
Целта е да се стабилизира размерът на тиреоидния възел.
Нелекарствено лечение не се провежда.
Към днешна дата има няколко подхода за лечение на колоидна нодуларна гуша:
• супресивна терапия с левотироксин;
• терапия с радиоактивен йод.
Наблюдението е предпочитаната тактика при малка нодуларна гуша, тъй като понастоящем няма висококачествени доказателства, че медицинската интервенция или операция имат значителна полза за удължаване и подобряване на качеството на живот на пациентите. Под динамично наблюдение се разбира оценка на функцията на щитовидната жлеза (определяне на съдържанието на TSH) и размера на нодуларните образувания (ултразвук на щитовидната жлеза) веднъж годишно.
Супресивната терапия с левотироксин натрий, чиято цел е да потисне секрецията на TSH, е оправдана в ситуация на комбинация от единична нодуларна гуша с общо увеличение на обемащитовидната жлеза. Тази терапия не е ефективна при мултинодуларна гуша. При вземане на решение за назначаването на супресивна терапия с тиреоидни хормони трябва да се има предвид, че:
• той е ефективен само при предписване на такива дози левотироксин натрий, при които се постига концентрация на TSH от 0,1-0,5 μIU / ml;
• не може да се използва цял живот;
• противопоказан е при съпътстваща сърдечна патология, остеопороза, функционална автономност на щитовидната жлеза, концентрация на TSH под 1 μIU/ml.
Продължителността на терапията не трябва да надвишава 12 месеца.
При нодуларна еутироидна гуша няма убедителни доказателства за ефективността на калиевия йодид. Калиевият йодид обаче е ефективен при дифузна колоидна гуша.
Хирургичното лечение е показано при нодуларна (многовъзлова) гуша с признаци на компресия на околните органи и / или козметичен дефект, открита функционална автономност. При промени в двата лоба, операцията по избор е тиреоидектомия (изключително субтотална резекция), тъй като при органосъхраняващи операции рискът от рецидив на нодуларна гуша е 50-80%. Алгоритъмът за следоперативна профилактика на рецидив на нодуларна колоидна гуша вижте в глава "Синдром на нодуларна гуша".
През последните десетилетия светът е натрупал много опит в успешното лечение на мултинодуларна еутироидна гуша с малък размер (по-малко от 50 ml) с радиоактивен йод. Методът позволява да се постигне намаляване на обема на щитовидната жлеза с 40-50% в рамките на няколко месеца дори след еднократно инжектиране на изотопа.
Превенция[редактиране]
Друго [редактиране]
Индикации за консултация с други специалисти
При синдром на компресия е необходима консултация с оториноларинголог.
Приблизителни периоди на неработоспособност
Въпрос заинвалидност, поставена само с нодуларна колоидна гуша със синдром на компресия.
Препоръчва се да се изследва концентрацията на TSH и да се провежда ултразвук на щитовидната жлеза веднъж годишно.
Информация за пациента
Нодуларните образувания в щитовидната жлеза, които не се палпират и/или не надвишават 1 cm в диаметър, нямат клинично значение и по правило не изискват активно диагностично търсене. Палпаторни и/или нодуларни образувания с диаметър над 1 cm налагат извършването на пункционна биопсия на щитовидната жлеза. По-голямата част от нодуларните образувания на щитовидната жлеза са представени от нодуларна колоидна гуша, пролиферираща в различна степен с малък размер, при което е показано динамично наблюдение.
Ако има диагноза нодуларна колоидна гуша, потвърдена цитологично, прогнозата за живота и работоспособността е благоприятна. С течение на времето е възможно развитие на функционална автономност на щитовидната жлеза, което налага необходимостта от радикално лечение (хирургично лечение, лечение с радиоактивен йод).