Инфекции на пикочните пътища, класификация, патогени
Понятиетоинфекция на пикочните пътищавключва пиелонефрит, когато са засегнати бъбречният паренхим, легенче, чашки и интерстициална тъкан, както и действителни инфекции на пикочните пътища, включващи уретрата, простатата и пикочния мехур във възпалителния процес, но без увреждане на бъбреците. Инфекциите на пикочните пътища са най-чести при жените. Провокиращи фактори са по-специално полов акт, използване на песари, пролапс, бременност и постменопауза. При по-възрастните мъже доброкачествената хиперплазия на простатата и хроничният простатит често играят роля в патогенезата на тези инфекции. По-рядко заболяването се дължи на наличието на вродени аномалии. Инфекциите причиняват възпалителни заболявания на отделителната система.
По време на неонаталния период и в ранна детска възраст инфекциите са по-чести при момчетата, отколкото при момичетата, главно в резултат на вродени аномалии. Честотата на инфекциите при момичетата и жените постепенно се увеличава с възрастта и доста голям брой момичета страдат от инфекции на пикочните пътища в младостта си (до 2-5% в училищна възраст), често с изтрита клинична картина. 8-15% от възрастните жени годишно страдат от инфекция на пикочните пътища (по-често по време на бременност), докато честотата на инфекцията при мъжете от същата възрастова група е по-малко от 1% годишно. След 45-годишна възраст честотата на инфекциите нараства още повече, като в крайна сметка мъжете стават по-податливи на инфекции от жените, главно поради лезии на простатата.
Инфекциите на пикочните пътища могат да бъдат класифицирани по много начини. В допълнение към разделянето на високи и ниски, усложнени и неусложнени, инфекции на кухината или тъканите е възможна класификация в зависимост от патогена и анатомичната локализация.(уретрит, простатит, цистит, пиелонефрит).
В международната литература има ясен консенсус по отношение на определението за неусложнена инфекция на пикочните пътища: инфекция при здрави, небременни амбулаторни пациенти на възраст 16-65 години, която не е придружена от треска. Инфекцията на пикочните пътища при наличие на медицински и/или функционални аномалии или при мъж или момче според тази дефиниция е усложнена инфекция на пикочните пътища.
Рецидивиращите инфекции трябва да се разделят на нововъзникнали (ендогенна реинфекция) и инфекции с нов микроорганизъм (екзогенна рецидивираща инфекция). При жените последната форма е по-честа. При екзогенни рецидивиращи инфекции по-нататъшната диагностика обикновено не разкрива анатомични аномалии.
При ендогенни реинфекции трябва да се внимава за усложняващи фактори и, разбира се, за микроорганизъм, който не е чувствителен или показва намалена чувствителност към използвания антибиотик. Резистентността трябва да се има предвид главно в случай на болнична инфекция или инфекция в други институции.
Уринарни инфекции
Най-честият причинител на пикочните инфекции е ешерихия коли, по-рядко други грам-отрицателни микроорганизми, както и стафилококи и ентерококи. Ролята на последните микроби нараства при хронични процеси, при нозокомиални инфекции. Приблизително 20% от пациентите имат микробни асоциации, честа комбинация е Escherichia coli и Enterococcus. В хода на заболяването може да се наблюдава промяна в причинителя на инфекциозния процес, в резултат на което се появяват мултирезистентни форми на микроорганизми. Това е особено опасно при неконтролирано и несистематично използване на антибактериални лекарства.Трябва да се отбележи, че собствената уринарна флора, която присъства и в нормалните пикочни пътища, при постъпване в болница много бързо (за два до три дни) се замества от нозокомиално резистентни щамове. Следователно инфекциите, които се развиват в болница, са много по-тежки от тези, които се развиват у дома. В допълнение към "нормалната" бактериална флора, инфекциите на пикочните пътища често се причиняват от протопласти и L-форми на бактерии. При пиелонефрит хроничната инфекция може да се поддържа от протопластите много дълго време, в продължение на много години.
Почти всички инфекции на пикочните пътища са възходящи; от около уретрата или от самата уретра, те достигат до долните или горните пикочни пътища. Освен възходящо, инфекциите могат да възникнат и по хематогенен (бактериемия, сепсис), per continuitatem (с интраабдоминални лезии) или лимфогенен (чревен лимфен дренаж) път. При жените уретрата е много по-къса, отколкото при мъжете, а изходът е разположен много по-близо до ректума и ануса. Освен това при жените има друг източник на микроорганизми (често доброкачествени), които могат да причинят инфекция - вагината.
Сексуалният живот е свързан предимно с жени, с ясно повишен риск от инфекция. В рамките на 48 часа след полов акт рискът се увеличава 60 пъти. Рискът се повишава и при липса на уриниране след полов акт, както и поради използването на песар като контрацептив. В по-напреднала възраст жените често изпитват пролапс на тазовите органи поради, от една страна, хормонални промени, а от друга, едно или повече раждания. Дори при леко пропускане, формата на пикочния мехур и механизмът на уриниране могат да се променят. Има обаче възможност следуриниране малко количество урина остава в пикочния мехур. Това малко количество урина при телесна температура е идеална среда за размножаване на бактерии.
По време на бременност се наблюдава отслабване на мускулите на стената на пикочните пътища. Освен това голямата матка и бебето в нея оказват натиск върху пикочния мехур и уретерите. Това води до задържане на урина в пикочните пътища и увеличава риска от инфекция.
При по-възрастните мъже увеличената простата може да доведе до неизпразване на пикочния мехур напълно при уриниране, което увеличава риска от инфекция. Много по-рядко се срещат вродени нарушения на пикочните пътища, в резултат на което пълното изтичане на урина става невъзможно. При везикоуретерален рефлукс (рефлукс на урина от пикочния мехур през уретера в бъбрека) при уриниране води до значително повишаване на риска от бактериален растеж. Ситуацията може да се влоши от факта, че заразената урина може да попадне и в бъбреците, което води до появата на пиелонефрит и с течение на времето до нарушения на бъбречната функция.
При млади момчета (най-вече) изтичането на урина от пикочния мехур може да бъде възпрепятствано от клапите в уретрата. Това разстройство, заедно с повишения риск от инфекция, е свързано и с повишен риск от увреждане на бъбреците. В такива случаи често е необходима операция за отстраняване на анормалните клапи. Често повтарящи се възпаления могат да доведат до образуване на белези в уретрата, което има същите последици като вродените нарушения, които възпрепятстват потока на урината. Други вродени аномалии, за които е известно, че са свързани с повишен риск от инфекция на пикочните пътища, са удвояване на уретерите от едната или от двете страни, необичайно свързване на уретерите с пикочния мехур и неврогенен пикочен мехур.
Доста често инфекциите на пикочните пътища могат да бъдат свързани с наличието на камъни в бъбреците. Всяко запушване на оттока, независимо дали се дължи на стеснение поради предишно възпаление, тумори или външен натиск върху пикочните пътища, може да причини проблеми. С въвеждането на катетър и инструментална намеса резистентността намалява и рискът от възпаление се увеличава. Има заболявания, при които поради увреждане на нервите функцията на пикочния мехур се влошава. Най-важният от тях е диабетът.
Много диабетици развиват диабетна невропатия с течение на времето, понякога със симптоми на неврогенен пикочен мехур като проява на автономна невропатия.