ИНХИБИТОРИ НА АНГИОТЕНЗИН-КОНВЕРТУВАЩИЯ ЕНЗИМ ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА БЪБРЕЧНИ ЛЕЗИИ С РАЗЛИЧНА ЕТИОЛОГИЯ,

За цитиране: Преображенски Д.В., Сидоренко Б.А. ИНХИБИТОРИ НА АНГИОТЕНЗИН-КОНВЕРТУВАЩИЯ ЕНЗИМ ПРИ ЛЕЧЕНИЕТО НА БЪБРЕЧНИ ЛЕЗИИ С РАЗЛИЧНА ЕТИОЛОГИЯ // BC. 1998. № 24. С. 3

АСЕ инхибиторите имат ренопротективен ефект, който не зависи от техния антихипертензивен ефект и е най-изразен при пациенти със захарен диабет тип I и нефропатия. Необходими са допълнителни проучвания за определяне на клиничното значение на ренопротективните ефекти на АСЕ инхибиторите при пациенти с хроничен гломерулонефрит и хипертонична ангионефросклероза.

Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ) имат бъбречно протективно действие, което не е свързано с техните антихипертензивни ефекти и е най-изразено при пациенти със захарен диабет тип 1 и нефропатия. Необходими са допълнителни проучвания за оценка на клиничната стойност на бъбречните защитни ефекти на АСЕ инхибиторите при пациенти с хроничен гломерулонефрит и хипертонична ангионефросклероза.

Д.В. Преображенски, Б.А. Сидоренко - Медицински център на Администрацията на президента на България, Москва

D. В. Преображенски, В. А. Сидоренко - Медицински център, Управление на делата на президента на Руската федерация, Москва

Вразвитите страни по света, поради широкото използване на ефективниантихипертензивни лекарства, беше възможно да се постигне значително намаляване на разпространението на такива сърдечно-съдови усложнения на артериалната хипертония като церебрален инсулт и коронарна болест на сърцето (CHD). Така в САЩ за периода от 1970 до 1994 г., коригирана спрямо възрастта, смъртността от инсулт е намаляла с около 60%, а смъртността от коронарна артериална болест - с 53%. В същото време през последните години в Съединените щати се наблюдава постоянно нарастване на броя на случаите на терминална бъбречна недостатъчност - почти три пъти от 1982 до 1995 г. [1].Хипертонията е една от основните причини за краен стадий на бъбречно заболяване (заедно със захарен диабет и дифузен гломерулонефрит)в САЩ и Западна Европа. Следователно има предположение, че най-широко използваните антихипертензивни лекарства (тиазидни диуретици, b-блокери, калциеви антагонисти, метилдопа, хидралазин и др.), Които могат да предотвратят развитието на мозъчен инсулт и остър миокарден инфаркт, може да нямат достатъчен ренопротективен ефект при пациенти с хипертония с първоначално нормална бъбречна функция [2]. Многобройни експериментални проучвания и клинични наблюдения дават основание да се смята, черенопротективният ефект на инхибиторите на ангиотензин I-конвертиращия ензим (ACE) е по-изразен от този на много други антихипертензивни лекарства.

АСЕ инхибиторите са не само ефективни антихипертензивни средства, но и имат благоприятен ефект върху интрареналната хемодинамика. Те отслабват вазоконстрикторния ефект на ангиотензин II върху еферентните (еферентни) артериоли на бъбречните гломерули, което води до увеличаване на бъбречния плазмен поток и намаляване на повишеното вътрегломерулно налягане. Скоростта на глобуларна филтрация (GFR) може да намалее катоначалото на терапията с АСЕ инхибитори обаче не се променя или леко се повишава при дългосрочното им приложение. АСЕ инхибиторите намаляват отделянето на албумин в урината, което се обяснява не само с намаляването на вътрегломерулното налягане, но и с пропускливостта на гломерулната капилярна стена. Те намаляват реабсорбцията на натрий и вода в проксималните бъбречни тубули. В допълнение, чрез намаляване на секрецията на алдостерон, АСЕ инхибиторите индиректно намаляват реабсорбцията на натрий в замяна на калиеви йони в дисталните бъбречни тубули. Смята се, че важна роля в прогресирането на бъбречното увреждане до стадия на краен стадий на бъбречна недостатъчност играе активирането на интрареналната система ренин-ангиотензин, чийто основен ефекторен пептид е ангиотензин II. Ангиотензин II, наред с други неща, действа като растежен фактор и профиброгенен пептид. Повишеното образуване на ангиотензин II е придружено от хипертрофия или пролиферация на мезангиални, тубулни, интерстициални и други клетки на бъбречния паренхим, повишена миграция на макрофаги / моноцити и повишен синтез на колаген, фибронектин и други компоненти на извънклетъчния матрикс. АСЕ инхибиторите, като намаляват образуването на ангиотензин II, отслабват не само интрареналните му хемодинамични ефекти, но също така и пролиферативните и профиброгенните ефекти на този ефекторен пептид на системата ренин-ангиотензин [3-5]. При продължителна употреба АСЕ инхибиторите имат благоприятен ефект върху два основни фактора за прогресиране на бъбречната патология до стадий на крайна бъбречна недостатъчност - интрагломерулна хипертония и тубулоинтензициална фиброза. Чрез понижаване на системното кръвно налягане и намаляване на протеинурията, АСЕ инхибиторите действат върху два други фактора в прогресията на бъбречното увреждане. По този начин АСЕ инхибиторите иматблагоприятен ефект върху редица патогенетични механизми на прогресиране на бъбречното увреждане.

АСЕ инхибитори и диабетна нефропатия

Ефектите на АСЕ инхибиторите върху хода и резултатите от нефропатията при пациенти с диабет тип 1 са най-добре проучени. Диабетната нефропатия е едно от най-сериозните късни усложнения на захарния диабет. Терминална бъбречна недостатъчност поради диабетна нефропатия се развива при 30-35% от пациентите със захарен диабет тип I и 5-8% от пациентите със захарен диабет тип II.Таблица 1. Ефект на различни антихипертензивни лекарства върху системното АН и албуминурия/протеинурия при пациенти с диабетна нефропатия (Мета-анализ от P. Weidmann et al. [7])

Средно системно BP

Екскреция на албумин или протеин в урината

Диабетната нефропатия обикновено се разбира като клиничен синдром, който се развива при пациенти със захарен диабет 10-15 години след началото на заболяването и се характеризира с персистираща протеинурия (> 300 mg / ден), повишено кръвно налягане (≥ 140/90 mm Hg) и прогресивна бъбречна дисфункция, проявяваща се с намаляване на GFR и повишаване на серумния креатинин. На предклиничния етап диабетната нефропатия се проявява с повишена GFR (> 130-140 ml / min) и микроалбуминурия (30-300 mg / ден или 20-200 mcg / min), докато BP може да бъде или повишено, или нормално. Морфологичната основа на диабетната нефропатия при 70% от пациентите със захарен диабет тип I е нодуларна или дифузна гломерулосклероза, описана за първи път от P. Kimmelstiel и C. Wilson през 1936 г. Много по-рядко се откриват специфични бъбречни лезии при захарен диабет тип II. Според A. Grenfill и др. [6], при 32% от пациентите с диабет тип II причинатаКрайният стадий на бъбречно заболяване включва недиабетни бъбречни лезии като пиелонефрит, хипертонична ангионефросклероза, гломерулосклероза и папиларна некроза. По този начин при пациенти със захарен диабет може да възникне бъбречна патология с различна етиология, а не само диабетна гломерулосклероза от типа Kimmelstiel-Wilson. Без да се вземат предвид разликите в етиологията на бъбречното заболяване при пациенти с диабет тип 1 и тип 2, е трудно да се разбере защо АСЕ инхибиторите могат да забавят прогресията на диабетната нефропатия при захарен диабет тип 1 и са доста неефективни при увреждане на бъбреците при пациенти с диабет тип 2. Изследванията на ефекта на първите АСЕ инхибитори каптоприл и еналаприл върху клиничните прояви на диабетна нефропатия при пациенти с диабет тип 1 започват да се провеждат от началото на 80-те години. През 1985 г. се появиха първите доклади, че АСЕ инхибиторите, заедно с намаляването на системното кръвно налягане, намаляват микроалбуминурията при пациенти със захарен диабет тип 1. GFR се увеличава или не се променя. По-нататъшни проучвания потвърждават предположението, че АСЕ инхибиторите имат антипротеинурен ефект, който е независим от техния системен антихипертензивен ефект. По отношение на тежестта на антипротеинуричното действие при диабетна нефропатия, АСЕ инхибиторите превъзхождат всички други антихипертензивни лекарства (Таблица 1). От средата на 80-те години на миналия век се провеждат проучвания за изследване на ефекта от дългосрочната терапия с АСЕ инхибитори върху появата и прогресията на диабетна нефропатия. Повечето изследвания се правят върху пациенти с диабет тип 1, тъй като протичането на диабетната нефропатия при тази форма на диабет е по-предвидимо. Например при пациенти със захарен диабет тип 1 и изявена GFR нефропатиянамалява линейно със скорост около 1 ml/min за 1 месец. Е. Луис и др. [7] изследват ефектите на каптоприл (срещу плацебо) при 409 пациенти със захарен диабет тип I и изявена нефропатия. 75% от пациентите са имали артериална хипертония. Пациентите от основната група са получавали каптоприл в доза от 25 mg 3 пъти на ден. Пациентите в контролната група са получавали плацебо, но всички други антихипертензивни лекарства са били разрешени за контролиране на нивото на системното кръвно налягане, с изключение на АСЕ инхибитори и калциеви антагонисти. Продължителността на изследването е средно 3 години. Концентрациите на серумния креатинин се удвояват при 25 (12%) от 207 пациенти, лекувани с каптоприл, в сравнение с 43 (21%) от 202 пациенти, лекувани с плацебо (p = 0,007). Протеинурията намалява с 0,3 g/ден през първите 3 месеца от лечението с каптоприл и остава по-ниска, отколкото в контролната група. В групата, лекувана с каптоприл, има по-малко смъртни случаи (8 срещу 14 контроли) и по-малка нужда от програмна хемодиализа или бъбречна трансплантация (20 срещу 31 контроли). Като цяло неблагоприятните резултати (смърт, хемодиализа, бъбречна трансплантация) са значително по-рядко срещани (средно с 50%) в групата на пациентите с изявена диабетна нефропатия, които са получавали АСЕ инхибитора каптоприл. По този начин,продължителната терапия с АСЕ инхибитори значително забавя прогресията на бъбречното увреждане при пациенти със захарен диабет и изявена нефропатия.По-малко убедителни данни са получени при изследване на ефекта на АСЕ инхибиторите върху хода на латентна нефропатия при пациенти със захарен диабет тип I. Според G. Viberti и др. [8], при пациенти със захарен диабет тип I и персистираща микроалбуминурия, но без артериална хипертония, каптоприлпредотвратява развитието на макроалбуминурия (> 200 mcg / min). Сред пациентите, получаващи плацебо, екскрецията на албумин в урината се увеличава средно с 18,3% на година, а GFR има тенденция към намаляване. Нито екскрецията на албумин в урината, нито GFR се променят значително по време на лечението с каптоприл.Таблица 2. Начални дози инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим при пациенти с нормална и увредена бъбречна функция

Начални дози (mg) в зависимост от GFR чрез ендогенен креатининов клирънс (ml/min)

Проблемът с некоронарните миокардни заболявания (НЗМ) остава един от най-сложните и.

Физиологията на ренин-ангиотензиновата система и ролята на нейната повишена активност при пат.