Инсулино-коматозна терапия

Инсулинова терапия е общото наименование за лечения, базирани на употребата на инсулин; в психиатрията, метод за лечение на психично болни пациенти с големи дози инсулин, който причинява кома или субкома, наречен инсулинов шок или инсулинова кома терапия (IT).

Историческа справка

Използването на шокови методи започва с откритието на виенския психиатър Манфред Сакел. Още през 1930 г. той забеляза, че при зависимите от морфин курсът на синдрома на отнемане е значително улеснен, ако хипогликемията е причинена при тях чрез въвеждане на инсулин и гладуване. През 1933 г. ученият изследва ефекта от тежко безсъзнание, което настъпва след прилагане на инсулин на празен стомах. По-късно Sakel използва инсулиново-коматозна терапия за лечение на шизофрения.

Механизмът на терапевтичното действие на инсулиновите шокове при шизофрения и други психози е много бавно изяснен. Инсулиновите шокове все още са емпирично лечение, въпреки голям брой теории, предложени през последните десетилетия.

Днес ИТ се използва рядко поради високата цена на инсулина, сложността на лечебния курс и дългата продължителност на лечението.

Показания за инсулинова кома терапия

В съвременните условия типичната и най-честа индикация за ИТ е остър пристъп на шизофрения с преобладаване на халюцинаторно-параноидни симптоми и кратка продължителност на процеса. Колкото по-близо е във времето атаката до началото на заболяването, толкова по-голям е шансът за успех. Ако заболяването е с продължителен хроничен характер, тогава ИТ се използва рядко, главно по време на пароксизмалния ход на процеса.

Подготовка

Прилагането на инсулиново-коматозна терапия изисква задължително предоставяне на информирано съгласие на пациента (освенспешни случаи). За неправоспособни или непълнолетни пациенти съгласието се дава от техния законен представител. Преди провеждане на курс по ИТ заключението на клиничната експертна комисия се вписва в медицинската история.

ИТ изисква отделно отделение, оборудвано с необходимите инструменти и набор от лекарства, медицинска сестра, обучена в тази техника, и медицинска сестра. Инсулино-коматозната терапия е типична психореаниматологична техника. Най-доброто място за неговото прилагане е отделът по психореаниматология.Преди ИТ пациентът трябва да проведе изследване: общ тест на кръвта и урината, биохимичен кръвен тест със задължително определяне на нивото на захарта и изследване на "захарната крива", рентгеново изследване на белите дробове, електрокардиография. За разрешаване на въпроса с допускането до ИТ се предписва консултация с терапевт. Според индивидуалните показания могат да се предписват и други изследвания. След вечеря в навечерието на IT деня пациентът не трябва да яде нищо. Сесията се провежда сутрин на празен стомах. По време на сесията пациентът е фиксиран в легнало положение. Преди сесията пациентът е помолен да изпразни пикочния мехур. След това се събличат (за достъп до вените, възможност за пълен физически преглед) и се покриват. Крайниците трябва да бъдат надеждно фиксирани (в случай на хипогликемични възбуди).

Методи за провеждане на инсулинова кома терапия.

Има няколко метода за инсулинова кома терапия. Метод на Закел - класически. Използва се и до днес. През първите дни се избира коматозна доза, която се прилага през следващите дни. Инсулинът се прилага ежедневно до настъпване на инсулинов шок. Въвеждането на ударна доза инсулин след 1-2 часа (следователно пациентът се поддържа в кома от няколко минути до 1-2 часа) води до хипогликемично състояние, спри което има рязко изпотяване, бледност, сънливост, преминаване в зашеметяващо и шоково състояние. Понякога в предшоково състояние може да се развие остра психомоторна възбуда, когато пациентът вече е в състояние на зашеметяване. И така, пациентите започват да крещят силно, да се опитват да избягат някъде. Този период на предшоково състояние, както и целият период на лечение с инсулин, изисква специално постоянно наблюдение от средния и младшия медицински персонал. Шокът настъпва 3-4 часа след въвеждането на инсулин. Шокът е състояние, при което пациентът не реагира на въпроси, не реагира на допир и инжекции. Лицето е бледо, зениците са разширени, не реагират на светлина, мускулите са отпуснати. От състоянието на шок пациентът се извежда чрез интравенозно приложение на 40% разтвор на глюкоза в количество от 25-30 g, последвано от даване на сладък чай с много захар. Когато пациентът се събуди, той може да има рязка двигателна възбуда, така че персоналът трябва да държи пациента. Когато най-накрая дойде на себе си, трябва незабавно да му дадете закуска, богата на въглехидрати, и да се уверите, че пациентът яде всичко. Това е изключително важно, защото ако на пациента не се даде закуска или ако той не я яде, може да се развие дистантен шок, тоест състояние на безсъзнание със спад на кръвното налягане и пулса много часове след инжектирането на инсулин (късно вечерта, през нощта). Неочакваното възникване на такова състояние и забавянето на предприемането на подходящи спешни мерки за помощ (даване на захар, инфузия на глюкоза) може да застраши живота на пациента. Прекалено дългият престой в състояние на инсулинов шок, забавянето на въвеждането на глюкоза може да доведе до смърт. Курсът на лечение може да се състои от различен брой сесии: от 8 до 35 или повече.

Тактикамедицинска помощ при спешни състояния в психиатрията.

Тактиката на медицинската помощ при спешни състояния в психиатрията зависи от тежестта на състоянието на пациента и условията за оказване на помощ:

Спешното състояние е състояние, което представлява заплаха за живота на пациента и следователно изисква спешни мерки за диагностика, лечение и определяне на по-нататъшни тактики за лечение на пациента.

1) Ако е необходимо, незабавно трябва да се извърши реанимация. Често острите психични разстройства придружават сериозна дестабилизация на соматичното състояние и предшестват развитието на клинична смърт (например: психомоторна възбуда на фона на нарастваща дихателна недостатъчност).

2) Ако пациентът се нуждае от спешна терапевтична, хирургична, токсикологична помощ, тя трябва да бъде предоставена първо в предписания обем. Дори тежките психични разстройства не са основание за отказ за предоставяне на спешна соматична помощ на пациент.

3) Ако психичните разстройства (обикновено психомоторна възбуда) възпрепятстват спешни диагностични и терапевтични манипулации, тяхното облекчаване, без да се чака консултация с психиатър, трябва да се извърши от спешен лекар.

4) След извършване на всички необходими спешни диагностични и терапевтични манипулации, ако психичните разстройства продължават, пациентът трябва да бъде прегледан от психиатър.

В многопрофилна болница - при наличие на щатен консултант психиатър, той задължително се извиква за консултация и преглед на пациента.

Извън болницата (у дома, на улицата, в амбулаторно заведение, в предприятие, на обществено място) или в болница при отсъствие на консултант психиатър - обажданеспешни психиатрични екипи.

Първичните спешни случаи при шизофрения и афективни разстройства на настроението включват :

Суицидно и автоагресивно поведение
Синдроми на изключване на съзнанието
Отказ от хранене поради психични разстройства
Панически атаки и вегетативни кризи
Отравяне с психотропни лекарства
Остри усложнения при употребата на психотропни лекарства