Интегриран подход при лечението на синдрома на отнемане на опиум

Публикувано в сп. "Доктор" № 7, 2008 г

Н. Иванец, член-кореспондент на Руската академия на медицинските науки, професор М. Виникова, ВМА. И. М. Сеченова, Национален научен център по наркология, МЗС България

Заедно със синдрома на патологично привличане, важна диагностична стойност принадлежи на синдрома на отнемане. Клиничните характеристики на проявите на синдрома на отнемане при употребата на различни производни на опиум включват изместване на някои акценти. Така че, при пристрастяване към хероин, психопатологичните, по-специално афективни, психопатични и дисомнични разстройства са много по-изразени. Симптомокомплексът на болката е тежък, но намалява във времето (при терапия намаляването му настъпва до 4-5-ия ден). При използване на домашно приготвени производни на опиум и естествени опиати, водещо място в клиничната картина заемат силни болкови симптоми, които също са придружени от значителна вегетативна дисфункция. При използване на метадон болковият симптомокомплекс е еквивалентен по тежест на този, възникващ при употребата на домашни опиати, но е удължен във времето (продължителността му понякога достига 2 седмици). При злоупотреба с трамал болковият симптомокомплекс протича с преобладаване на сенестопатични усещания, които са много болезнени за пациента. Характеристиките на хода на синдрома на отнемане се обясняват с различията във фармакокинетиката и фармакодинамиката на изброените наркотични вещества.

Познаването на характеристиките на протичането на синдрома на отнемане на опиум (OSA) е необходимо за избор на адекватен терапевтичен подход. За успешно лечение е важно да се използват интегрирани подходи и мерки [4, 5, 12]. Понастоящем нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) се използват все повече при лечението на болкови разстройства при OSA.

Нашият център вече е провел клинични проучвания на представител на този клас НСПВС - кетанов [6]. Поради факта, че бяха получени добри резултати, стана необходимо да се продължат клиничните изследвания на кетанов и да се разширят границите на употребата му при пациенти със зависимост от различни производни на опиум.

Целта на това изследване е да се изследва ефектът на кетанов върху болковия симптомокомплекс при опиатна зависимост (суров опиум, метадон, трамал).

Отвореното контролирано сравнително проучване включва 36 пациенти (всички мъже), които са хоспитализирани в отделите на клиниката на Националния научен център по наркология на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация. Проучването не включва пациенти с комбинирана зависимост от други групи лекарства; остри психотични състояния; хронични соматични заболявания в острия стадий; пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника, стомашно-чревно кървене в историята; тежко увреждане на бъбречната функция; нарушения на кръвосъсирването; свръхчувствителност към лекарството.

От изследваните пациенти 18 пациенти са употребявали домашно приготвен суров опиум (група 1), 12 са използвали метадон1 (група 2), а 6 пациенти са с диагностицирана зависимост към трамал (група 3). Поради хетерогенността на пробата, основните клинични и динамични параметри ще бъдат разгледани в сравнение.

Първоначалният период на започване на употребата на наркотици е по-често на възраст 15-17 години и е относително кратък (не надвишава 3-6 месеца). Началото на употребата на наркотици от групата на опиума е свързано с възрастта 15-18 години. Няма значителни разлики между групите по отношение на началото на заболяването: формирането на системна употреба на опиати е настъпило в рамките на 1-3 месеца; развитие на OSA след началото на системната употреба вВ повечето случаи това отнема от 2 седмици до 3 месеца. Симптомите на OSA включват специфични сомато-неврологични, болкови и психопатологични разстройства.

Групите се различават по продължителността на развитие на заболяването и тежестта на клиничните прояви.

И така, в 1-ва група (зависимост от суров опиум) продължителността на заболяването е най-дълга (от 6 до 8 години); заболяването се различаваше по тежестта на всички прояви на зависимост. В клиничната картина на OSA водещо място заемат болковите нарушения. Тежестта на OSA е оценена като тежка при 14 (78%) пациенти, умерена при 4 (22%). Освен това всички пациенти са имали соматични последици от употребата на наркотици - главно токсични увреждания на черния дроб и сърцето. Личните промени в по-голямата част от случаите протичат според психоорганичния тип. Толерантността по време на изследването е висока (Таблица 1).

Таблица 1 Разпределение на толерантността по време на изследването

Толерантност 1-ва група 2-ра групакоремни мускули. % коремни мускули. %

ниско	-	-	1	8
Среден	6	33	3	25
Високо	12	67	8	67
Обща сума	18	100	12	100

Тези пациенти от 2-ра група (метадонова зависимост) са започнали употребата на наркотици с хероин, но с прогресирането на заболяването, увеличаването на неуспешните опити за самолечение, те са преминали към употребата на така наречения метадон (в повечето случаи са използвали домашен метадон). При преминаване към употреба на метадон се наблюдава трансформация на клиничната картина на заболяването. Синдромът на отнемане беше удължен във времето, симптомите на болката бяха склонни къмнарастване в рамките на 3-5 дни, в разгара на болковите разстройства, психопатологичните разстройства също стават изразени, преобладават поведенческите разстройства на психопатичния регистър. Тежестта на синдрома на отнемане е тежка при 7 (58%) пациенти и умерена при 5 (42%). Продължителността на заболяването варира от 4 до 6 години. При всички пациенти се наблюдава и соматично натоварване; преобладава увреждане на черния дроб с вирусна или смесена етиология. Личностните промени се проявяват по ендоформен или психоорганичен тип.

Пациентите от 3-та група (пристрастени към трамал) първоначално са били пристрастени към хероин, но поради различни външни фактори (невъзможност да получат лекарството, преследване от правоприлагащите органи и т.н.), те са преминали към приемането на най-достъпното лекарство, съдържащо морфин. Установяването на диагнозата "зависимост от трамал" е възможно само ако е имало системна употреба на лекарството в продължение на най-малко 6 месеца и е придружено от клинични прояви на синдрома на пристрастяване (патологично желание, симптоми на отнемане и др.). Използваните дози трамал варират в широки граници (от 20 до 40 таблетки на ден). Характеристиките на клиничните прояви се състоят от симптоми на болка с умерена (при 4) или тежка (при 2) степен с преобладаване на сенестопатични оплаквания, както и умерена тежест на вегетативни разстройства. Личностни промени - според психоорганичния тип. Значително соматично натоварване: преобладаване на чернодробно увреждане от токсичен, вирусен или смесен произход, забележимо намаляване на паметта, повече за текущи и скорошни събития.

Характеристиките на проявите на компонентите на OSA по групи са представени в таблица. 2.

Таблица 2 Динамикаи оценяване на OSA в групи

Групови прояви OSA Продължителност, днивегетативен алгичен психопатологиченточки, M+m

1-во	2,6±0,2	2,8±0,1	2,4±0,2	5–6
2-ро	2,4±0,1	2,6±0,4	2,6±0,4	6–12
3-то	1,8±0,1	1,6±0,3	2,2±0,1	5–6

Първоначално хоспитализирани са 16 (44%) пациенти, повторно хоспитализирани - 20 (66%).

Пациентите са приети в клиниката предимно с начални прояви на абстинентни разстройства. Развитието на абстинентните нарушения е индивидуално и зависи от вида на използваното лекарство. Първоначалните прояви са представени от специфични соматовегетативни разстройства. След това се добавят характерни болкови усещания в мускулите и ставите на горните и долните крайници и гърба. Увеличаването на психопатологичните разстройства също се свързва с увеличаване на симптомите на болка, пациентите се оплакват от съзнателно привличане към лекарството; тяхната тревожност, раздразнителност, напрежение се увеличават, тревожността се проявява, в някои случаи достигайки степента на възбуда; нарушенията на съня бяха почти винаги налице.

Основните методи на изследване са клинико-психопатологични, статистически. Клиничното изследване на лекарството е извършено по специално разработен протокол, който отговаря максимално на международните изисквания на GCP (добра клинична практика). За определяне на терапевтичната ефикасност на лекарството са използвани скалите за оценка на соматовегетативните и психопатологичните прояви в структурата на абстинентния синдром, специално разработени в Катедрата по клинична психофармакология иВижте също скалата за оценка на интензивността на болката и скалата за общо клинично впечатление. За статистически анализ на получените резултати са използвани компютърни програми Microsoft Excel 2000. Направени са вътрешно- и междугрупови сравнения по отношение на намаляване на болката. За нивото на значимост на 2-адренергичните рецептори, антипсихотици, транквиланти, възстановителна терапия е използван параметричният t-тест на Стюдънт.

Психотропната терапия в групите не се различаваше, дозите на лекарствата бяха избрани индивидуално, лечението беше насочено към спиране на психопатологичните симптоми: патологично желание за лекарството, поведенчески и афективни разстройства, свързани с него, и нарушения на съня.

При предписване на аналгетична терапия са използвани следните тактики. Проведено е сравнително открито проучване в 1-ва и 2-ра група. Преди това всяка от тях беше разделена на 2 подгрупи: основна и контролна 2 . В контролните групи трамал се използва като анестетик в доза 400–800 mg/ден.

Кетанов се използва планирано по схемата (1-ва група - 120 mg, 2-ра - 9-120 mg, 3-та - 60-90 mg интрамускулно), а 1-вата доза се прилага профилактично при приемане на пациента в отделението с по-нататъшно продължаване на основната терапия за 4-5 дни, когато тежестта на симптомите на болка е най-висока.

Ketanov се предписва в средна дневна доза от 90 mg, при по-тежки случаи дозата се увеличава до 120 mg. През първите 4-5 дни лекарството се прилага инжекционно (1,0 ml 3-4 пъти на ден). Впоследствие лекарството се прилага перорално в средна дневна доза от 60 mg, максималната доза е 90 mg до пълно облекчаване на симптомите на болка. Общата продължителност на употребата на лекарството не надвишава 10 дни (в 1-ва и 3-та група - 5-7 дни, във 2-ра - до14 дни). Пациентите са прегледани в деня на приемане (ден 0), след това ежедневно до облекчаване на болковия симптомокомплекс.

Ефектът се счита за добър, ако 50% намаление на симптомите на болка по скалата за оценка на интензитета на болката е постигнато до 3-ия ден от лечението и общата скала на клиничното впечатление не надвишава 2 точки на 7-ия ден от изследването.

Клиничните изследвания на подготовката на кетанов ни позволиха да направим редица изводи.

2 Поради малкия размер на извадката беше използвана проста рандомизация с помощта на таблица със случайни числа.

Литература