Използването на полиоксидоний при витилиго - Pro Vitiligo
Витилигото е една от най-честите хипомеланози. Доста високата честота на поява на това заболяване сред населението, честотата на заболяването предимно в детска и юношеска възраст, както и значителното въздействие на това заболяване върху психо-емоционалната сфера на пациентите, прави уместно да се изучават и търсят нови начини за лечение на тази патология.
Механизмите, лежащи в основата на развитието на витилиго, все още са слабо разбрани. Липсата на холистична концепция за патогенезата на витилиго затруднява разработването на ефективни и надеждни методи за лечение, което прави невъзможно прогнозирането на клиничния ход на тази дерматоза. В редица научни изследвания на патогенезата на витилиго се предпочитат различни теории: генетични, неврогенни, автоимунни, цитодеструктивни, ефектите на свободните радикали, но няма консенсус относно причините и механизмите на развитие на витилиго. В допълнение към идентифицираните етиопатогенетични механизми за възникване на витилиго, съществуват и редица фактори, провокиращи развитието на това заболяване: психо-емоционален стрес, промени в периферната нервна система, излагане на ултравиолетова радиация.
През последните години в научния свят активно се обсъжда ролята на имунологичните нарушения и оксидативния стрес в развитието на витилиго. Тази теория за патогенезата на витилиго е най-популярната и най-малко разбрана. Водещият механизъм за образуване на активни кислородни радикали в организма е излагането на ултравиолетова радиация. Ултравиолетовото лъчение е един от екзогенните провокиращи фактори за развитието на витилиго. В умерени дози UV радиацията има стимулиращ ефект върху меланогенезата, проявяваща се под формата на слънчево изгаряне. Въпреки това приЧрез увеличаване на интензивността на радиацията е възможно директно увреждане на меланоцитите, както и на други кожни клетки.
Погълнатият светлинен квант води до дестабилизиране на молекулите, в резултат на което могат да се образуват както стабилни съединения, така и свободни радикали и реактивни кислородни видове. По този начин косвеният ефект на UV лъчението е, че насърчава образуването на реактивни кислородни видове, свободни радикали и развитието на оксидативен стрес, което води до увреждане и смърт на меланоцитите. Освен това под въздействието на ултравиолетовите лъчи се повишава активността на симпатиковия отдел на автономната нервна система и се увеличава синтеза на катехоламини, в резултат на което е възможно и намаляване на синтеза на меланин.
Реактивните кислородни видове, пероксидните радикали действат като ендогенни токсични агенти, които намаляват функционалната активност на меланоцитите и причиняват клетъчна смърт; те се намират във високи концентрации в кръвния серум, епидермиса и тъканната течност на депигментирани участъци от кожата на пациенти с витилиго. Тези фактори, заедно с недостатъчността на антиоксидантната система, играят важна роля в развитието и прогресията на витилиго.
През последните десетилетия се натрупват все повече доказателства, показващи значението на имунните нарушения в патогенезата на витилиго. Витилигото се свързва с някои заболявания, в чието развитие водеща роля играят патологичните промени в имунната система: псориазис, алопеция ареата, склеродермия, автоимунен тиреоидит. Ефективността на имуносупресивната терапия, използваща системни и локални кортикостероиди, потвърждава участието на имунните механизми в патогенезата на витилиго.
Резултатите от проучвания, насочени към изучаване на ролята на имунната система в развитието на витилиго,показват участието на активирани Т-лимфоцити в патогенезата на тази хипомеланоза и зависимостта на естеството на кожните прояви от тежестта на имунологичните нарушения. Появата на депигментирани участъци по кожата при витилиго може да бъде свързана с активирането на клетъчен антиген на неспецифична част от имунната система. Резултатите от хистологичните изследвания на кожни биопсии, взети от пациенти с витилиго, дават основание да се предположи прякото участие на неспецифичния клетъчен имунитет в патогенезата на витилиго. По-специално, в редица хистологични срезове се открива липса на меланоцити на фона на увеличаване на броя на интраепидермалните макрофаги с преобладаване на високоактивни форми, както и натрупвания на активирани лимфоцити и тъканни базофили в базалната мембрана, особено в граничната зона на огнищата.
Имуноморфологичният анализ на биопсични проби показва натрупване на компонента на С3 комплемента в базалния слой на епидермиса в зоната на депигментация. В същото време при пресни лезии, за разлика от по-старите, понякога се наблюдават единични меланозоми и меланозомни комплекси в цитоплазмата на базалните клетки, което показва смъртта на меланоцитите в резултат на излагане на цитотоксичен агент. При изследване на различни части на кожата на пациенти с витилиго се открива пряка връзка между увеличаването на броя на клетките на Лангерханс и намаляването на броя на меланоцитите.
Косвени признаци показват, че развитието на депигментация може да се дължи на смъртта на меланоцитите на фона на първоначално увеличаване на броя и активността на интраепидермалните макрофаги, активиране на протеини на системата на комплемента в резултат на патологична промяна в реактивността на тялото. В същото време може да се увеличи миграцията на макрофаги към огнища на депигментациявторичен и се причинява от смъртта на клетките, произвеждащи меланин, под въздействието на някакъв друг увреждащ агент. Директно потвърждение на тези хипотези обаче не беше получено.
Фактите, които показват участието на хуморалната връзка на имунитета в патогенезата на витилиго и се основават на откриването на антитела срещу ензима тирозиназа, са доста противоречиви.
Д-р Н. Кемп и колегите му през 1997 г. откриват антитела срещу протеини-1 и 2, свързани с тирозиназата (TRP-1, TRP-2) в кръвния серум на пациенти с витилиго. Д-р Т. Окамото и колегите му през 2000 г. откриват високи титри на анти-TRP-2 IgG в кръвния серум, същият тип антитяло, но в по-ниска концентрация, е открито и в серума на пациенти с кожен меланом. Въпреки това, д-р Z. Xie и колегите му, след като са изследвали пациенти с витилиго и здрави донори през 1999 г., не са открили антитела срещу тирозиназата.
От гореизложеното може да се види, че много взаимосвързани етиологични и патогенетични фактори участват в развитието на витилиго, но няма консенсус относно истинските механизми на патогенезата на това заболяване, така че разработването и изборът на патогенетично обоснована терапия е доста трудно. В тази връзка основната цел на провежданите терапевтични мерки е възстановяване на равномерната пигментация на кожата и отстраняване на козметични дефекти. Използват се различни методи за възстановяване на естествената пигментация при пациенти с витилиго, включително използването както на локални, така и на системни кортикостероиди, фототерапия, витаминна терапия, трансплантация на 25 меланоцита, лазерно лечение, депигментация на кожата и слънцезащитни продукти. Изборът на метод на лечение зависи от размера и местоположението на депигментираните лезии, степента на активност на патологичния процес, соматичния статус на пациента и предпочитанията към едно или друго.метод от самите пациенти. Всеки от съществуващите методи за лечение на витилиго дава повече или по-малко изразен терапевтичен резултат, но пълното удовлетворение от терапията не се постига нито от самите пациенти, нито от лекарите.
Използването на имуномодулиращи и антиоксидантни лекарства при пациенти, страдащи от витилиго, е един от методите за успешно лечение на тази хипомеланоза. Наличните литературни данни, както и нашите собствени резултати от имунологично изследване и изследване на редокс процесите в кожата на пациентите, послужиха като основа за избора на имуномодулираща и антиоксидантна терапия при пациенти с витилиго.
За коригиране на неблагоприятните системни промени в имунната система и оксидативния стрес разработихме метод за лечение на пациенти с витилиго с имунотропния препарат Polyoxidonium, който има имуномодулиращо, изразено детоксикиращо, антиоксидантно и мембранопротективно действие. Изборът на лекарството се дължи и на способността му да взаимодейства с почти всички клетки на имунната система: лимфоцити, неутрофили, моноцити, проявата на свойствата на истински имуномодулатор намалява първоначално повишените, увеличава първоначално намалените показатели, антиоксидантните свойства, както и липсата на странични ефекти, противопоказания за употреба и възможността за използване в педиатричната практика.
Монотерапията с полиоксидоний е приложена на 81 пациенти на възраст от 4 до 57 години, включително 14 деца на възраст от 4 до 14 години. Лекарството се предписва в курс, състоящ се от 10-15 инжекции за деца под 5 години при 0,1 mg / kg телесно тегло, за възрастни при 0,006 g. в 2,0 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид мускулно, 2 пъти седмично. Предписани са повторни курсове с интервал от 6 месеца.Подкожни инжекции с полиоксидоний бяха дадени на 2 пациенти, страдащи от акрофациално витилиго и 11 пациенти с ограничено витилиго. Лекарството се прилага в курс от 10 инжекции от 0,006 g. в 2 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид 1-2 пъти седмично.
За да оценим имунокорективния ефект на полиоксидония върху имунния статус на пациенти, страдащи от витилиго, проведохме контролно имунологично изследване на пациенти от основната и контролната група 30 дни след края на лечението. Изследвани са 20 пациенти на възраст от 13 до 32 години от двата пола, включени в основната група и 18 пациенти на възраст от 11 до 56 години, от двата пола, включени в контролната група. Оценяваме състоянието на клетъчния и хуморалния имунитет, както и факторите на защитата на неспецифичния имунитет.
Проведените имунологични изследвания показват, че по време на лечението с полиоксидоний при пациенти с витилиго има тенденция към повишаване на съдържанието на общия брой лимфоцити в периферната кръв (1471 ± 417 срещу 1733,4 ± 352,9, p 0,1). Анализът на клиничната ефикасност на употребата на полиоксидоний показа, че интензивността и естеството на репигментацията не зависят от възрастта на пациента, както и от формата и продължителността на заболяването. Беше отбелязано, че интензивността на процеса на репигментация се увеличава през първите шест месеца след началото на терапията с полиоксидоний, след което процесът спира и се изисква продължаване на курсовете с полиоксидоний.
Тригодишното проследяване на пациенти, лекувани с полиоксидоний, показва, че постигнатият терапевтичен ефект е стабилен. От 81 пациенти, включени в основната група, нито един не показва намаляване на тежестта на постигнатата репигментация. Добра поносимост на полиоксидоний,липсата на възрастови ограничения за употреба и бързото постигане на стабилна репигментация показват достатъчно висока клинична ефикасност на полиоксидония при пациенти с витилиго и ни позволяват да го препоръчаме като един от методите за лечение на витилиго.
Фигура 1. Промени в субпопулационния състав на лимфоцитите по време на лечението
Център за теоретични проблеми на физико-химическата фармакология на Руската академия на науките, KVD № 15, Москва.