Изследователска детска ортопедияинститут
ЛИЦЕНЗ НА МИНИСТЕРСТВОТО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА БЪЛГАРИЯ № 0088 / 03
ОТДЕЛЕНИЕ ПО ПАТОЛОГИЯ НА ГРЪБНАЧНИЯ СПИН
КОМПЛЕКСНО КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ НА ДЕЦА И ЮНОШИ С НАЧАЛНИ ФОРМИ НА ДИПЛАСТИЧНА СКОЛИОЗА (ДС)
Като се имат предвид въпросите за ранното лечение на сколиотичните деформации на гръбначния стълб и гръдния кош, препоръчително е да се говори за предотвратяване на тяхното прогресиране. Въпросът за разработването на методи за консервативно лечение в ранните стадии на гръбначната деформация остава актуален.
Прилаганите методи за консервативно лечение на сколиоза I-II степен в 2-18% от случаите не осигуряват благоприятен изход от заболяването (Kon II, 1989, Odom, 1994, Kohashi, 1996). Въпреки продължаващото консервативно лечение, при 16-22% от пациентите сколиотичната деформация продължава да прогресира (Komarevtsev S.L. et al., 1991, Renshaw, 1995, Aronsson et. al. 1999) (фиг. 1).
За да се разработи рационална програма за комплексно консервативно лечение, е необходимо да се оцени първоначалното състояние на детето и състоянието на костната тъкан на гръбначния стълб.
Комплексно изследване на деца с начални форми на ДС:
ортопедични и неврологични прегледи;
термография, проба на V.L.Minor;
динамометрия на мускулите на тялото;
Използването на комплекс от прегледи - радиография, осцинтиграфия, ултразвук и термография позволява да се оцени състоянието на костната тъкан на гръбначния стълб в началните форми на идиопатична сколиоза, да се предскаже нейното протичане и да се избере рационална стратегия за лечение (фиг. 2, 3).
Диспластичната сколиоза (DS) е целесъобразно да се представи като комплекс от синдроми на сколиотичната болест, характеризираща се с многостепенни лезии на органи и системи.
Многостепенни лезии при DS:
1. Невротрофични разстройства:
промени в тонуса на автономната регулация;
промени в нивото на метаболизма на костната тъкан на гръбначния стълб;
нарушение на скоростта на формиране на гръбначния стълб (фиг. 4).
2. Невромускулни нарушения:
асиметрия на електрогенезата на паравертебралните мускули;
качествени промени в ЕМГ сигнала;
дисбаланс в регулацията на мускулния тонус и позата (фиг. 5).
3. Нарушения на съединителната тъкан:
недостатъчност на дисково-лигаментния апарат на гръбначния стълб (фиг. 6).
Ранната ортопедия, използваща различни модификации на корсети и реклинатори, дава възможност за успешно решаване на проблема с елиминирането на биомеханичните нарушения.
 |
Консервативното лечение трябва да се проведе изцяло от момента на установяване на диагнозата DS и неговата ефективност се оценява по време на етапни прегледи на детето, най-малко 2 пъти през всяка година на наблюдение (фиг. 7).
Принципи на консервативно лечение на DS:
етапен (непрекъснатост на терапевтичните фактори);
до завършване на формирането на скелета (Risser IV, V).
Понастоящем комплексът от консервативно лечение на деца и юноши с диспластична сколиоза включва: ортопедичен режим (рационален режим на ортостатично и хоризонтално "разтоварване" на гръбначния стълб), лечебна гимнастика, ортопедия, физиотерапия и лечебно плуване, лечебно хранене.
Лечебната гимнастика е основният компонент на комплексното консервативно лечение (Овечкина А.В., Суворова В.А., Дрожжина Л.А., 1999). Целта на лечебната гимнастика е формирането на умения за правилна поза и създаването на мускулен корсет. Като резултатизползването на физически упражнения при всички деца постига козметичен ефект - подобрена стойка, а също така формира мускулен корсет с увеличаване на мускулната маса и силовата издръжливост на мускулите (Zaidel O.P., 1976, Ovechkina A.V. et al., 1999) (фиг. 8). Оценявайте ефективността на терапевтичните упражнения, като наблюдавате статичните и динамичните показатели на издръжливостта на детето.
При по-изразени форми на DS е препоръчително да се използва странична електрическа стимулация. Takashima през 1985 г., използвайки компютърно моделиране на сколиотична деформация, доказа, че LESS дава по-голяма корекция при свиване на страничните мускули на тялото (m. latisimus dorsi, mm. intercostales), тъй като дългият контракционен лост осигурява най-голямото изправяне на дъгата на деформация. Най-ефективното разположение на електродите е странично при сколиоза (по предната, средната или задната аксиларна линия), медиално (паравертебрално) при кифоза. Апикалният прешлен или ребро е центърът на полето на стимулация. Стимулирането трябва да се извършва задължително в рамките на първичната крива на кривина, без да се преминава към компенсаторни криви. Механизмът на LESS е основно биомеханичен, когато мускулните контракции карат гръбначния стълб да се изправи (фиг. 10).
Една от първите работи, потвърждаващи факта на навлизане на нервите в костната тъкан, е изследването на М. Де Верни (1700). В своя доклад на среща на Парижката академия на науките той демонстрира данните, получени от изследването на човешки трупове и резултатите от експерименти върху кучета, които показват, че нервите влизат в косттазаедно с кръвоносните съдове.
 |
Установявайки инервацията на остеобластите, Castro (1930), Gaivoronsky G.I. (1983) заключава, че осификацията на костите е по-скоро свързана с влиянието на нервната система (фиг. 11).
За повлияване на невротрофичните процеси на формиране на гръбначния стълб използвахме транскутанна електрическа нервна стимулация (TENS). TENS ви позволява да повлияете на сегментния апарат на гръбначния мозък чрез аферентната част на рефлексната дъга и да стимулирате процесите на енхондрално образуване на гръбначния стълб (фиг. 12, 13).
С оглед на гореизложеното, мястото на прилагане на въздействието на физическите фактори на лечението е миелодисплазията на идентифицираното ниво. Достоверен факт за идентифициране на нивото на дисплазия е локализацията и степента на първичната дъга на гръбначното изкривяване. Всички фактори на физическите методи на лечение могат да бъдат разделени на две групи: общи и локални ефекти (фиг. 14).
1. Общите фактори на въздействие включват:
балнео- и водолечение (минерални, перлени, солно-иглолистни, кални бани);
климатолечение: слънчеви, въздушни бани, морски бани, закаляване;
ултравиолетово облъчване по общи методи;
магнитна импулсна стимулация, магнитотерапия;
2. Местните фактори на въздействие включват:
светлинна и лазерна терапия;
електрическа стимулация (мускулна стимулация и TENS).
 |
Ортопедията, като метод за лечение на сколиоза, се използва с корсети от различни модификации (Milwaukee, Wilmington, Boston, KRO-21, 14 и др.) Повече от половин век. Целта на използването на корсети е стабилизиране на деформацията и биомеханичнокорекция на кривината в процеса на растеж на детето (фиг. 15 DS на ниска локализация).
Лечението с корсет включва дългосрочното му носене, както през деня, така и през годините, докато завърши костното образуване на скелета. Корсетът се предписва при ъгли на деформация от 20 градуса или повече (Cobb), с прогресивни форми на заболяването (Harrington, 1968). Ефективността на използването на корсети за спиране на прогресията на деформацията зависи от първоначалния ъгъл на деформация, под който е предписана протезата (фиг. 16).
Така че, когато се предписват корсети за деформации от 20 до 40 градуса (Cobb), ефективността на тяхното използване достига 70%, от 40 до 65 градуса - 50%, а за деформации над 65 градуса, само 30% и се счита за вариант на предоперативна подготовка (Lonstein, Winter, 1988, Montgomery, Willner, Appelgren, 1990, Rosenthal, 199 9, Kooijman, 1999). Но лечението с използването на корсети, поради продължителността на употреба, води до ограничаване на жизнената активност на пациентите и хипотрофия на мускулния корсет на тялото. След приключване на лечението с скоби има период на отбиване, който може да продължи до 12 месеца (Odom, 1994). Въпреки това, използването на скоби е лечението на избор за прогресивни форми на сколиоза и намалява броя на децата със сколиоза, изискващи хирургична корекция (Winter, 1998).
Резюме: По този начин използването на ранно комплексно консервативно лечение на началните форми на DS позволява да се стабилизира деформацията, в някои случаи да се постигне корекция и като цяло да се намали броят на децата, нуждаещи се от хирургично лечение (фиг. 17, 18).
Материали, изготвени от И.К. Филипов