Изследване на чувствителността
При оценката на функциите на соматосензорната система първо се изследват директните усещания, които включват болка, тактилна, вибрационна, температурна (както студена, така и топлинна) чувствителност, както и ставно-мускулно усещане. Тези традиционни изследвания служат за приближаване на състоянието на основните аферентни пътища и техните функции (Таблица 18.2). Изследването на непосредствените усещания и функции на кортикалния анализатор може да се извърши в кабинета на лекаря или до леглото на пациента с помощта на минимален брой инструменти.
Таблица 18.2. Изследване на непосредствените усещания
Активирани нервни окончания
Колба с топла вода
Термични терморецептори в кожата
Колба със студена вода
Студени терморецептори на кожата
Памук, тънка четка
Механорецептори на кожата, както и свободни нервни окончания
Дебел и тънък
L, както и D и ST
Камертон 128 Hz
Механорецептори, особено пачинови телца
Пасивни движения в ставите
Ставна капсула и окончания на сухожилията, мускулни вретена
Обозначения: D - дифузни двустранни възходящи проекции в антеролатералните квадранти на гръбначния мозък; ST — контралатерални спиноталамични проекции; L - хомолатерална задна колона и лемнисални издатини.
Има няколко основни принципа за тестване на чувствителността. Първо, трябва да се помни, че действията на лекаря се определят от субективните реакции на пациента, които ще се определят от нивото на будност, мотивите и интелигентността на пациента, както и способността на лекаря да формулира въпрос и адекватно да проведе изследване. При пациент с притъпена чувствителност лекарят се ограничава до изучаване на скоростта на оттегляне на раздразнениякрайниците и сложността на защитните реакции на пациента в отговор на убождане с карфица или надпрагово дразнене. При буден, но слабо контактен пациент, рядко е възможно да се оцени повърхностната чувствителност, но често е възможно да се получи представа за проприоцептивната чувствителност чрез наблюдение на движенията на пациента, които изискват стабилност и точност. Второ, тестът за чувствителност не трябва да продължава, ако пациентът е уморен. Пълният преглед може да продължи само след почивка на пациента, а дотогава трябва да се ограничи до съкратена схема на изследване. Трето, изследването на чувствителността при пациенти, които нямат неврологични оплаквания, трябва да се извършва по съкратена схема и може да се състои от изследване на болка, тактилна и вибрационна чувствителност в ръцете и краката, както и оценка на способността на пациента да стои и ходи, включително теста на Romberg, който, наред с други неща, характеризира състоянието на двигателната и церебеларната системи. Четвърто, когато се изследват директните усещания, както и функциите на кортикалната част на анализатора, пациентът трябва да затвори очи.
Незабавни усещания (виж таблица 18.2). Изследването на чувствителността към болка обикновено се извършва с помощта на щифт. От пациента се иска да се съсредоточи върху убождането или дискомфорта от стимула и да пренебрегне усещането за натиск или допир. По време на процедурата зоните на хипалгезия трябва да бъдат картографирани от зоните с най-голямо намаление на чувствителността към най-слабо засегнатите зони (фиг. 18.2 и 18.3).
Ориз. 18.2. Дерматоми (вляво) и кожни области, инервирани от отделни периферни нерви (вдясно): изглед отпред (от M. B. Carpenter, J. Sutin. - InHumanNeuroanatomy, 8thed. Baltimore:Уилямс и Уилкинс, 1983).
Изследванията на температурната чувствителност към топлина и студ се препоръчват чрез кратко (за няколко секунди) докосване на повърхността на кожата на пациента с колба, пълна с вода с определена температура. Счита се за нормално, ако пациентът може да нарече топла колба с вода, загрята до 35-36 ° C, и студена - колба с вода с температура 28-32 ° C. Между 28 и 32°C повечето хора могат да различат температурните промени с точност до 1°C. Необходимо е да се изследват и двата вида температурна чувствителност (както студена, така и топлина), тъй като те включват различни видове рецептори.
Ориз. 18.3. Дерматоми (вляво) и кожни области, инервирани от отделни периферни нерви (вдясно): изглед отзад (от M.B. Carpenter и J. Sutin.—InHumanNeuroanatomy, 8thed, Baltimore: WilliamsandWilkins, 1983).
Тактилната чувствителност обикновено се тества с парче памучна вата или фина четка от камилски косми. За да се избегнат грешки, не се препоръчва да се изследва тактилната чувствителност върху кожен участък с линията на косата поради изобилието от чувствителни окончания около всеки космен фоликул. Пациентът трябва да бъде помолен да затвори очи и да реагира на всяко докосване, което усеща. Можете да помолите пациента да посочи мястото на дразнене, в който случай този тест ще оцени не само тактилната чувствителност, но и чувството за локализация (вижте изследването на функциите на централната част на анализатора).
При изследването на ставно-мускулното усещане се оценява проприоцептивната чувствителност, една от най-важните функции на сетивната система. По правило първо се изследва ставно-мускулното усещане на палеца на крака и пръстите. Пациентът се пита, без да отваря очи:напълно отпуснете изследвания крайник. Изследването на сетивността на големия пръст трябва да започне в неутрално положение на пръста. След това пръстът се притиска леко отстрани с палеца и показалеца и се движи в посока назад или в плантарна посока, като пациентът се моли да определи дали пръстът се движи нагоре или надолу. Необходимо е да се уверите, че пациентът разбира, че го питат за посоката на движение на пръста по време на изследването, а не за позицията, в която се оказа пръстът след спиране на движението. Пациент със загуба на ставно-мускулно усещане, когато отговаря на този въпрос, прави грешки в 50% от случаите, тъй като са възможни само два отговора. Проучванията с по-високи нива на грешки трябва да се оценяват със зърно сол. Ако пациентът е направил грешки при определяне на посоката на пасивните движения на палеца на крака, е необходимо да се проверят пасивните движения в глезенните и коленните стави по същия начин. По подобен начин се изследва ставно-мускулното усещане в проксималната интерфалангеална става на показалеца на ръката и при наличие на патологични изменения в останалите стави на пръстите, китката и лакътната става. Изследването на ставно-мускулното усещане в проксималните стави, предимно раменния пояс, може да се извърши, като помолите пациента да затвори очи, да протегне ръцете си и да съедини показалците на двете си ръце. Практически здрави хора могат да изпълнят тази задача доста точно, с грешка не повече от 1 см.
Чувствителността към вибрации се тества с помощта на камертон с честота 128 Hz. Затихването на вибрациите на камертона е достатъчно бавно, за да позволи количествена оценка; за достигане на ниво под прага на възприемане са необходими 15-20 s. Чувствителността към вибрации се изследва наизпъкнали костни образувания, особено на глезените, пателата, предния илиачен бодил, спинозните израстъци на телата на прешлените, метакарпофалангеалните стави (ставите на пръстите), шиловидния процес на лакътната кост, лакътя и раменната кост. Контролните места за изследване на чувствителността към вибрации са гръдната кост и челото. Лекарят трябва да сравни прага на възприемане на вибрации в една и съща област в пациента и в себе си. Груба оценка на степента на нарушение на вибрационната чувствителност може да се даде, като се преброи колко секунди по-дълго лекарят усеща вибрацията. На пациента трябва да се обясни, че трябва да обърне внимание на усещането за вибрация, а не на натиска на камертона.