Изследване на кожата на пациента
След общ преглед се преминава къмпреглед на кожата и лигавиците на пациента. Цветът на кожата зависи от степента на прозрачност на кръвта през повърхностните слоеве на кожата. Промяната в цвета на кожата зависи от следните фактори: цвят на кръвта, състояние на лумена на кожните съдове, дебелина и прозрачност на кожата. Цветът на кожата може да се промени с нейното удебеляване и загуба на прозрачност, загрубяване, намаляване и увеличаване на количеството на хемоглобина или еритроцитите, което променя цвета на кръвта, със свиване и разширяване на кръвоносните съдове. В някои случаи цветът на кожата може да се промени и поради отлагането на оцветяващи вещества - пигменти (билирубин и др.) В нейната дебелина.
Бледността на кожата при нормален кръвен състав може да бъде временна или постоянна. Временната бледност възниква при спазъм на кожните съдове, причинен от вълнение, охлаждане, втрисане и др. При остра анемия, която се е развила в резултат на вътрешно кървене, бледността на кожата се появява доста бързо. Внезапна бледност се наблюдава и в резултат на рязко намаляване на количеството кръв в кожните съдове и натрупването й в съдовете на коремната кухина, което се случва с припадък, колапс и др.
Устойчивата бледност най-често се наблюдава при анемия. В същото време кожата придобива различни нюанси: с хлороза, бледност със зеленикав оттенък, с продължителен септичен ендокардит - цвят на "кафе с мляко", с анемия на Бирмер - с иктеричен оттенък. Устойчивата бледност се появява и при продължителен спазъм на кожните съдове.
Временно зачервяване на кожата се наблюдава след прием на алкохол, при треска, след гореща вана, при силно вълнение.
Постоянно зачервяване на кожата се наблюдава при прекомерно увеличаване на броя на еритроцитите (еритремия, молицитемия), но се случва и при нормален кръвен състав. Последно нещонаблюдава се при пациенти с хипертония и при лица, изложени на продължително и постоянно въздействие на топлина или студ (работа на открито в продължение на много години).
Цианоза (цианоза). Цианозата на кожата е обща и локална. Общата цианоза възниква поради недостатъчна артериализация на кръвта, т.е. недостатъчно насищане с кислород и прекомерно натрупване на въглероден диоксид в нея. Общата цианоза се появява при сърдечни заболявания (сърдечни дефекти в стадия на декомпенсация, т.е. нарушения на кръвообращението, когато притока на кръв се забавя поради недостатъчна сърдечна функция). Тъканите на тялото на пациента в тези случаи интензивно абсорбират кислород от кръвта и интензивно му отдават своя въглероден диоксид. При такива пациенти се отбелязва цианоза на носа, ушните миди, ръцете и краката (фиг. 1).
Цианоза на лицето и крайниците, а понякога и на всички кожни обвивки, може да се наблюдава и при много белодробни заболявания, дължащи се на смърт на белодробни капиляри, например, с пневмосклероза или емфизем (подуване на корема), хронична пневмония, газообменът е нарушен, кръвта не е достатъчно наситена с кислород и по отношение на съдържанието на въглероден диоксид и цвета (тъмночервен) се доближава до венозната. Общата цианоза се среща и при някои вродени сърдечни дефекти, особено при стесняване на белодробната артерия, както и при отравяне с отрови, бартолова сол, анилин, нитробензол и при остра чувствителност към някои лекарства (антифебрин, сулфаниламидни лекарства), когато под тяхно влияние хемоглобинът в кръвта преминава в метхемоглобин. Локална цианоза на кожата възниква поради спиране на венозния отток от тази област, обикновено със запушване на вена, най-често на базата на тромбофлебит.
Жълтеница. Иктерично оцветяване на кожата се наблюдава при прекомерно натрупване на жлъчни пигменти в кръвта и тяхното отлагане в дебелинатакожата. Количеството билирубин в кръвта се увеличава със затруднения в изтичането на жлъчката от жлъчния мехур в дванадесетопръстника. Изтичането на жлъчка може да бъде нарушено в резултат на запушване на общия жлъчен канал от камъни в жлъчката, тумор или в резултат на компресия на главата на панкреаса, зърното на Vater от злокачествен тумор, със сраствания и възпалителни промени в жлъчните пътища. Тази форма на жълтеница се нарича механична.
При възпалителни заболявания на черния дроб (хепатит) жлъчката се отделя слабо от чернодробните клетки и някои от нейните съставки (например билирубин) проникват в кръвта. Тази форма на жълтеница, която възниква в резултат на увреждане на чернодробния паренхим, се нарича паренхимна. Има и хемолитична жълтеница, която се развива поради повишено разпадане на червените кръвни клетки и значително разрушаване на хемоглобина (билирубинът се образува от хемоглобина в човешкото тяло). Хемолитичната жълтеница възниква при вродена и придобита нестабилност на еритроцитите, малария (повишена консумация на еритроцити), отравяне с различни отрови (бертолетова сол, хлороформ, фенол) и при септични състояния (фиг. 2).
Ориз. 2. Видове жълтеница
Кожата пожълтява при прием на някои лекарства (Акрихин). В тези случаи количеството на билирубина в кръвта е нормално, урината не съдържа жлъчни пигменти, цветът на лигавицата на устата, склерите не е променен, докато при истинската жълтеница те пожълтяват с различна интензивност.
Промените в цвета на кожата могат да бъдат свързани с повишена пигментация. Кожата е пигментирана, както в нормата, така и при редица патологични състояния. Пигментацията може да бъде щи и локална. Изразената пигментация може да е резултат от излагане на кожата на слънчева светлина.(слънчево изгаряне) или следствие от постоянното действие на топлина (за работници в металургични предприятия), а също и след продължителна употреба на нагревателни подложки, горчични мазилки, компреси. Бронзово оцветяване се наблюдава при увреждане на надбъбречните жлези, тогава в кожата се отлага специален оцветител меланин и се развива т. нар. меланоза. При хора, които приемат продължително време лекарства със сребърни препарати, кожата придобива особен сивкав оттенък (аргироза).
Понякога има ограничени области на локална пигментация по кожата - лунички, родилни петна. По време на бременност се наблюдава повишена пигментация на зърната на гърдите, както и кожата на брадичката. Пълната липса на пигмент в кожата се нарича албинизъм, а хората с изключително бяла кожа се наричат албиноси. Липсата на пигмент в определени области на кожата се нарича витилиго. Малки бели петна (участъци от кожата без пигмент), които са се появили след различни обриви, се наричат левкодерма.
При външен преглед на кожата е необходимо да се обърне внимание на белези, надраскване и да се определи причината за тях. Така например звездообразни белези, прибрани и запоени към подлежащите тъкани, често се появяват в третичния период на сифилис (хумусни лезии), малки кръгли белези по лицето показват естествена едра шарка. Белезите отстрани на корема, наречени ленти за бременност, остават след бременността, освен това те могат да се образуват с бързо намаляване на телесното тегло при хора със затлъстяване, остават след спадане на значително подуване. След хирургични операции на местата на разрезите остават белези.
Тези белези са с правилна форма, линейни или дъгообразни. След различни наранявания също остават белези. Важно е да се оцени тургорът на кожата, нейната еластичност. Намаляването на тургора често се среща при тумори, дехидратация.Необходимо е да се обърне внимание на линията на косата на тялото: наличие на плешивост, окосмяване при жени, но мъжки тип и др.
Кожни кръвоизливи се наблюдават при кожни, инфекциозни и вътрешни заболявания, натъртвания и др. След удар, притискане на тъкани при здрави хора (и при хора, склонни към кървене без видима причина) се появява кръвоизлив в кожата и се образува натъртване, натъртване, което отначало има лилаво-червен цвят, а след известно време придобива зеленикаво-жълт оттенък.
Кръвоизливите в кожата са с различни размери и форми: под формата на точки или петна с неправилна форма и др. Кръвоизливите са придружени от септични състояния, наблюдавани са при остра анемия, жълтеница, бери-бери. Фокално зачервяване на кожата или нодуларен еритем се появява при ревматизъм. При уртикария по кожата се появяват сърбящи червено-бели или бели петна, наподобяващи мехури от изгаряне от коприва. Уртикарията може да възникне при индивидуална непоносимост към определени храни, при серумна болест, интоксикация, при свръхчувствителност към определени лекарствени вещества (антибиотици, витамини, йод, бром) или поради токсичния ефект на някои лекарства (хормони, антикоагуланти и др.). Еризипелът е придружен от еритема, която се разпространява много бързо и има резки граници. Зачервяването на кожата поради ограничено възпалително разширение на капилярите се нарича розеола.
Някои обриви, обикновено не засягащи дълбоките слоеве на кожата, оставят след себе си пилинг, чийто характер е от голяма диагностична стойност. Така че, за морбили, малък люспест пилинг е характерен, за скарлатина - едроламеларен. Лющене на кожата се среща и при редица други заболявания: захарен диабет, пелагра и др.
При някои инфекциозни заболявания (коремен тиф, коремен тиф) е важно да се оцени времето на обрива и неговата локализация. Раните от залежаване се образуват по кожата поради нарушение на нейното кръвоснабдяване и целостта на повърхностните й слоеве при тежко болни пациенти, които са принудени да лежат през цялото време (обикновено на сакрума, в седалищната област, туберкули, т.е. на места с най-голям натиск). Раните от залежаване могат да уловят не само кожата и подкожния мастен слой, но и мускулите. На мястото на рани от залежаване могат да се появят дълбоки язви.