Как да избегнем усложнения при терапия с ботулинов токсин
През последните години методологичният арсенал на козметологията беше попълнен с редица минимално инвазивни манипулации. Сред тях най-популярни са инжекционните методи, основната от които е терапията с препарати от ботулинов токсин. Въпреки това, въпреки цялата си ефективност, търговска привлекателност и илюзията за лекота на инжектиране, терапията с ботулинов токсин е свързана с редица странични ефекти.
Дерматовенеролог, водещ специалист по минимално инвазивни техники в клиниката "Център за здравословна естетика" Игор Руденко.
Странични ефекти от лечението с ботулинов токсин
Появата на странични ефекти често е пряко свързана с техниката на процедурата. Почти винаги има неспецифични явления, свързани с пробиване на кожата и мускулите с игла. Може да има локална болка и кръвоизлив. Фармакологично обясними странични ефекти включват прекомерна слабост на целевите мускули и пареза на съседни мускули.
Страничните ефекти варират в зависимост от мястото на инжектиране на токсина. Тяхната тежест и честота зависи от дозата. Много рядко се наблюдава системен ефект на ботулиновия невротоксин върху нервните окончания на други мускули и холинергичните синапси на автономната нервна система.
Всички ефекти (както странични, така и положителни), произтичащи от терапията с ботулинов токсин, са напълно обратими.
Изисква се използването на препарати с ботулинов токсин с профил на безопасност от ниво на доказателство I-II (доказателство, получено от мета-анализ на голям брой добре проектирани рандомизирани проучвания или въз основа на резултатите от поне едно добре проектирано рандомизирано проучване).
Видове лекарства сботулинов токсин
Клиничната практика в съответствие с принципите на медицината, основана на доказателства, въпреки че намалява броя на използваните лекарства, но значително повишава безопасността на извършваните процедури. В момента на украинския пазар има само две такива лекарства - Botox и Dysport.
Ботоксът продължава да бъде най-проучваният препарат за ботулинов токсин. По-специално, според Cochrane Library, това лекарство е изследвано в 192 клинични проучвания (включително 82 международни мултицентрове), което е няколко пъти по-високо от това за други препарати с ботулинов токсин. Напоследък значителен принос за изследването на ботокса имат уникалните научни данни, получени по време на изследването на употребата му за лечение на мигрена (клиничната програма PREEMPT).
След това помислете за усложненията в типичните области, изложени на препарати с ботулинов токсин.
Усложнения в областта на моста на носа (глабела) и челото
При въвеждането на препарати с ботулинов токсин в тази област е най-важно да се избегне птозата на веждите (тежки вежди) и горните клепачи. Птозата на веждите (фиг. 1) е най-честото усложнение при манипулация на челото. Възможно е също повдигане на страничния ръб на веждата поради неравномерно отпускане на мускула (комична вежда, "веждата на д-р Спок" (на името на известен член на екипажа на кораба "Ентърпрайз" в телевизионния сериал "Стар Трек"), наклонена вежда).
За профилактика на птозата на веждите се препоръчва инжектиране на ботулинов токсин на 2-3 см над ръба им. Това ще позволи малко количество m. Frontalis, за да поддържате веждата на същото ниво.
Препоръчително е да работите едновременно с областта на челото и с глабела,за неутрализиране на депресивния ефект върху веждите m. corrugator supercilii. Добър начин за предотвратяване е използването на малки дози от концентриран разтвор. Все по-често те прибягват до мускулна релаксация, а не до парализа, въпреки че това води до ускоряване на реинервацията в третираните мускули.
Птозата на веждите не може да бъде напълно излекувана. Ако се появи, пациентът трябва да се успокои, като се обясни, че позицията на веждата ще се нормализира в рамките на 3-4 месеца. Възможно е блокиране на депресорната част на m. orbicularis oculi в малки дози, което дава възможност за повдигане на веждата с 2-3 mm.
При развиване на ефекта "веждата на д-р Спок" е необходимо да се инжектират малки дози ботулинов токсин във все още функциониращата част на мускула. Все пак трябва да се помни, че прекомерната корекция може да доведе до спускане на страничния ръб на веждите.
Усложнения на горния клепач след инжектиране на ботулинов токсин
Развитието на птоза на горния клепач (фиг. 2) възниква при въвеждането на препарати от ботулинов токсин под орбиталната преграда. В този случай се препоръчват α-адренергични антагонисти под формата на капки за очи, които се прилагат по 1-3 капки всеки ден, докато симптомите продължават. Тези лекарства стимулират мускула на Мюлер и повдигат горния клепач. В този случай няма да е излишно да се предпише курс от процедури за миостимулация.
Хематомите и лекото главоболие са преходни странични ефекти и продължават от няколко часа до 1-2 дни след инжектирането.
Усложнения в периорбиталната област след инжектиране на ботулинов токсин
Инжектирането на ботулинов токсин в тази област може да подчертае излишната мастна тъкан, разположена под долния клепач (торбички под очите). Често срещан страничен ефект е образуването на подпухналост. С изключениеосвен това е възможно увисване и увисване на долния клепач с недостатъчно затваряне и/или развитие на нарушение на сълзенето с последваща поява на симптом на сухо око Рядко усложнение при значително предозиране или нарушаване на адекватно безопасно разстояние от окото може да бъде диплопия и парализа rectus lateralis oculi поради локална дифузия на токсина. С въвеждането на лекарството в m. zygomaticus major може да развие асиметрия на усмивката и/или увисване на ъгъла на устата и увеличени бръчки от мъка.
Необходимо е да се диагностицира възможното развитие на странични ефекти под формата на увеличени торбички под очите. При пациенти с излишна кожа в близост до латералния кантус на окото, прилагането на препарати с ботулинов токсин води до нежелана кожна гънка под окото и увеличаване на диагоналните бръчки в зигоматичната зона. Както и в областта на челото, добра практика е да се прилагат малки, концентрирани дози на 1–1,5 cm от страничния ръб на орбитата.
На пациенти с положителен бавен тест за бързо освобождаване не се препоръчва инжектиране на лекарството в медиалната инфраорбитална област, тъй като това ще доведе до постоянна отпуснатост, изпъкналост на кожата и ще причини отрицателен козметичен ефект.
Загубата на сфинктерната функция на орбикуларния мускул на окото (фиг. 3) е възможна, когато лекарството дифундира в палпебралната част, което води до развитие на неволно мигане или принудително затваряне на окото. В козметичната практика това е характерно за пациенти в напреднала възраст с отслабена орбитална преграда, както и за пациенти, които са претърпели блефаропластика на долния клепач.
Ботулинов токсин в клиничната дерматология, редактиран от Антъни V Бенедето. 2006 г
Ако се появи подуване, се препоръчва да се предписват деконгестанти за една седмица (верошпирон, фуроземид).
При увисване на долния клепач инарушението на лакримацията изисква симптоматично лечение със задължителното участие на офталмолог, за да се предотврати развитието на кератит.
Усложнения в устата, брадичката, шията
Работата с кръговия мускул на устата може да доведе до частична недостатъчност на m. orbicularis oris, с временна загуба на способността за свиркане или пиене през сламка. Понякога е възможно краткосрочно (в рамките на 7-10 дни) нарушение на говора.
Има едно негласно правило, което препоръчва процедурите да не се извършват едновременно на горната и долната устна, а да се извършват последователно.
Прекомерна слабост m. depressor anguli oris може да направи усмивката да изглежда асиметрична, особено ако токсинът се инжектира твърде медиално. По време на процедурата може да се наблюдава асиметрия на движенията на устата в областта на брадичката и теоретично е възможно недостатъчно затваряне на устата.
Предозирането на препарати от ботулинов токсин в областта на шията може да доведе до развитие на дисфагия, промяна в тембъра на гласа и слабост на повдигащите мускули на шията. Трябва да се помни, че платизмата лежи повърхностно, така че инжекциите трябва да се прилагат интра- или подкожно. Честотата на усложненията в тази област е ниска и всички те, като правило, са свързани с прекомерна употреба на лекарството и твърде дълбоки инжекции.
В повечето случаи нежеланите реакции в областта на устата и шията изчезват сами в рамките на 1-2 седмици, при условие че се използват умерени дози.
Странични ефекти и противопоказания за инжектиране на ботулинов токсин
1. Чести леки странични ефекти с кратка продължителност.
Разработен чрез инжектиране:
- усещане за изтръпване, парене или болка;
- подпухналост;
- зачервяване;
- леко главоболие.
Зависи от превозното средствоинжекция:
- екхимоза с продължителност от 3 до 10 дни;
- асиметрия;
- асиметрична усмивка;
- слабост във врата;
- недостатъчен козметичен ефект.
Редки, идиопатични:
- изтръпване и парестезия;
- локални тонични контракции;
- леко гадене и внезапно повръщане;
- леко неразположение и миалгия (местна и обща).
2. Дългосрочни сериозни нежелани реакции в зависимост от техниката на инжектиране:
- блефароптоза;
- птоза на веждите;
- диплопия;
- повишено сълзене или ксерофталмия с или без кератит;
- ектропион (с възможно развитие на ксерофталмия);
- лагофталм;
- дисфагия;
- дизартрия.
3. Дългосрочни сериозни нежелани реакции, независимо от техниката на инжектиране:
- реакции на свръхчувствителност;
- уртикариален обрив;
- диспнея;
- подуване на меките тъкани;
- анафилаксия.
Противопоказания за ботулинова терапия
- емоционална лабилност на пациенти с високи очаквания;
- невромускулни заболявания (миастения гравис, синдром на Eaton-Lambert);
- алергия към някой от компонентите на лекарството (ботулинов токсин, желатин, лактоза);
- приемане на лекарства, които могат да променят ефекта на ботулиновия токсин (например аминогликозиди, хинин, блокери на калциевите канали);
- бременност или период на кърмене.
По този начин препаратите с ботулинов токсин са ефективно средство в борбата с мимическите бръчки. Въпреки това, наред с положителния резултат, са възможни редица странични ефекти. За предотвратяване на развитиетонежелани събития е необходимо да се използват лекарства с доказана безопасност и минимална дифузия. Познаването на характеристиките на употребата на препарати от ботулинов токсин ви позволява да избегнете странични ефекти и ако възникнат, помага за ефективното им справяне.