Какво трябва да знаете за хроничната миелоидна левкемия
Откриването на лекарства, които целенасочено "убиват" левкемични клетки, направи възможно радикалната промяна на прогнозата при пациенти с хронична миелоидна левкемия (ХМЛ), която винаги е била една от най-тъжните. Професор Анна Туркина, ръководител на научно-консултативния отдел по химиотерапия при миелопролиферативни заболявания на Федералната държавна бюджетна институция „Център за хематологични изследвания“, разказа на MedNovosti за възможностите и проблемите на съвременните методи на лечение в борбата с ХМЛ.
Анна Григориевна, колко хора страдат от ХМЛ, младите хора боледуват ли по-често през последните години?
- ХМЛ е сравнително рядко заболяване. Всяка година у нас това заболяване се открива за първи път при 800-1000 души. Към момента в регистъра на болните от ХМЛ са регистрирани около 7000 пациенти, но реално, разбира се, те са значително повече. Освен това, тъй като леченията са станали по-ефективни, общата популация от пациенти непрекъснато се увеличава. И това е един от организационните проблеми на лечението на ХМЛ.
Що се отнася до възрастта на нашите пациенти, при много млади хора (под 18 години) това заболяване се открива изключително рядко - в 5% от случаите. ХМЛ е заболяване на зряла, най-активна възраст. В българския регистър преобладават пациентите на възраст 50-60 години. Пациентите на възраст от 20 до 40 години са 30%. Над 70 години - 12%. Въпреки че според световната статистика броят на пациентите в тази група е значително по-висок, но ние нямаме такива данни - може би поради недостатъчна диагностика на заболяването.
Колко трудно е да се диагностицира ХМЛ? Какво трябва да предупреди самите пациенти?
– Диагнозата ХМЛ не е трудна за поставяне от хематолог. В същото време при почти половината от пациентите се открива при случаен кръвен тест или ултразвук.изследване на коремните органи (ултразвук). Можете да подозирате ХМЛ по увеличен брой бели кръвни клетки (гранулоцити) при рутинен кръвен тест и увеличаване на размера на далака. Но за потвърждаване на диагнозата са необходими молекулярни и цитогенетични изследвания, които могат надеждно да потвърдят диагнозата и да предпишат правилната високоефективна терапия. Първичната диагностика в България е утвърдена, но за съжаление не всички региони правят тези изследвания безплатно.
Статистиката за продължителността на живота на пациентите с ХМЛ винаги е била една от най-тъжните. Но сега все по-често чуваме, че пациентите, които мнозина смятат за нелечими, се връщат към пълноценен живот. Промени ли се ситуацията или това все още са изключителни случаи?
„Наистина значителният напредък в лекарствата за инхибитори на тирозин киназата (TKI), които целенасочено „убиват“ левкемични клетки, направи възможно радикалната промяна на прогнозата при пациенти с ХМЛ. Преди това такива пациенти са живели 3-5 години. Днес се приема, че преживяемостта на пациентите с ХМЛ няма да се различава от очакваната продължителност на живота в общата популация. Това обаче според мен е прекалено оптимистично. Нисък риск от прогресия при пациенти с ХМЛ се наблюдава само при пациенти с относително ниска маса на левкемични Ph + клетки. Това е възможно само при стриктно спазване на всички правила за лечение и използването на целия арсенал от лекарства, които позволяват да се постигне не само висока ефективност на лечението, но и да се осигури добро качество на живот. В противен случай прогнозата далеч не е толкова благоприятна. Според данните, предоставени днес от българските региони, 10-годишната преживяемост е 70%. Нашите данни: 12-годишна преживяемост в 80% от случаите. Всяка година 2-5% от пациентите умират от прогресията на левкемия.
Достъпни ли са съвременните ИТК, използвани в световната практика, за българските пациенти? Могат ли да получат пълноценно лечение в своите региони или е възможно само във федералните центрове?
- Ние не предоставяме на пациентите лекарства, ролята на федералните центрове е консултативна подкрепа. Ние консултираме пациенти, провеждаме клинични изпитвания. Пациентите идват при нас по посока на лекар в случай на недостатъчна ефективност на терапията, усложнения, необходимост от избор на най-ефективното лекарство. Те трябва да получат лекарства по местоживеене. Но, за съжаление, не навсякъде съвременните лекарства за лечение на ХМЛ са достъпни за пациентите.
Лечението с инхибитори на тирозинкиназата е високотехнологична терапия. Но за да се получат оптимални резултати, трябва да се спазват определени принципи: не само предоставяне на лекарства от първа линия, но също така наблюдение на ефективността на терапията според молекулярни изследвания и смяна на лекарствата в случай на неуспех. Спазването на тези условия обаче е значително ограничено. Осигуряването на пациенти с TKI от второ поколение става за сметка на регионалния бюджет, а недостатъчното регионално финансиране не позволява осигуряването на пациенти, които се нуждаят от терапия с тези лекарства.
Оптимално според мен би било включването на лекарства от второ поколение в програмата "7 нозологии". До момента в България са регистрирани три такива лекарства – нилотиниб, дазатиниб и босутиниб. Говори се за това през последните пет години - и това е наистина жизненоважно за нашите пациенти. Днес лекарството иматиниб, включено в тази програма, е достъпно за всички пациенти - и това е уникална ситуация. Но факт е, че 30-40% от пациентите имат нужда от лекарства от второ поколение – за тяхлечението с лекарства от първа линия след пет до осем години терапия става неефективно и е необходимо да се промени терапията своевременно.
Тези пациенти страдат и чакат необходимите лекарства, понякога твърде дълго, когато вече са безполезни. Предписването дори на най-иновативните лекарства в терминалната фаза на ХМЛ е неефективно. Този подход води, наред с други неща, до нерационално използване на лекарства. Нашата задача е да предотвратим прехода към терминалния стадий и включването на TKI от второ поколение в програмата 7 Nosologies може да бъде важна стъпка в оптимизирането на терапията.
Колко време продължава лечението на ХМЛ?
- Доскоро общоприетият подход беше пациентът да приема лекарства през целия си живот, тъй като се смяташе, че отмяната им непременно ще доведе до рецидив. Но неотдавнашната молекулярна диагностика даде възможност да се погледне малко по-различно тази ситуация - да се оцени по-задълбочено резултатът от терапията и да се разберат текущите възможности на терапията с TKI.
През последните 8-9 години се натрупа информация, която показва, че при някои пациенти с ХМЛ, които са постигнали стабилен дълбок молекулярен отговор, терапията може безопасно да бъде прекратена. Установено е, че половината от тези пациенти могат успешно да поддържат ремисия без лечение. Освен това тези пациенти, при които този опит е бил неуспешен, възстановяват отговора с навременно възобновяване на терапията. В момента се провеждат клинични изпитвания за установяване на критерии за безопасно преустановяване на TKIs с адекватен контрол на левкемията. Такива изследвания се провеждат в Центъра за хематологични изследвания - те са одобрени от Министерството на здравеопазването на Руската федерация.
Това означава, че днес възможността за получаване на много дълбоки отговори, в които рискът от рецидивминимален, вече позволява обсъждане на тактиката за управление на ремисия без лечение. Но само под молекулярен контрол. Използването в широката клинична практика на принципа на индукция на дълбок отговор, който позволява ремисия без лечение, ще намали финансовата тежест, която постепенно ще нараства поради увеличаване на популацията на пациентите.
В допълнение, молекулярните изследвания решават друг важен проблем - изследването на мутационния статус. Провежда се в случаите, когато лечението не е достатъчно ефективно и е необходимо да се установи причината за неуспеха, както и да се определи кое лекарство е най-добро за пациента.
Какво е мястото на трансплантацията на костен мозък в лечението на пациенти с ХМЛ? Как пациентите понасят тази операция? Колко време трае рехабилитационният период, през който хората не могат да живеят нормален живот?
Най-трудните след трансплантацията са първите шест месеца до една година. В бъдеще качеството на живот се подобрява и човек може да води активен начин на живот. Съвременната технология за трансплантация е намалила значително токсичността на този метод и е подобрила прогнозата, но 20% от пациентите страдат от реакция на присадката срещу приемника.
Гинеколозите не препоръчват жени в репродуктивна възраст с ХМЛ да имат деца. Наследява ли се болестта? Струва ли си изобщо риска?
- Пациентите с ХМЛ ще живеят дълго време и въпросът за възможността да имат деца ще бъде зададен на лекаря от повечето млади пациенти (мъже и жени) на възраст от 20 до 40 години, за които проблемът за семейното планиране е много важен. За щастие ХМЛ не се предава по наследство. Възникването на заболяването се основава на промени, настъпващи в хемопоетичните стволови клетки, които водят до злокачествената им трансформация.
При жените е по-трудно. Всички TKI са тератогенни, което означава, че по време на приема им плодът може да развие органни аномалии, които се залагат през първите три месеца от бременността. Това е най-опасният период, когато е по-добре да не приемате лекарства. Ето защо, когато се повдига въпросът за възможността за бременност при млади жени, е необходимо първо да се постигне стабилен дълбок молекулярен отговор, при който е възможно да се спре приема на лекарствата.
Въпросът дали да има деца или не, зависи от самата жена. Колкото и лекари да казват, че това не може да се направи, една жена все пак решава да има бебе. Специалисти от Центъра за хематологични изследвания съвместно с Европейската организация за изследване на левкемията (European LeukemiaNet) разработват тактики за управление на такива пациенти. Анализът на случаите на бременност и раждане на здрави деца, събрани в нашия център през последните 10 години, ни позволява да гледаме на тази ситуация с известна степен на оптимизъм.