Камъни в уретера - ТАЙНИТЕ НА УРОЛОГИЯТА във въпроси и отговори на американски уролози (Reznik, Novik,
1. Къде е затруднено преминаването на камъни в пикочните пътища?
1. Тазово-уретерен сегмент. На това място големият диаметър на бъбречното легенче се намалява до диаметъра на уретера (2-3 mm). След уретеропелопелвичния сегмент диаметърът на уретера се увеличава до 10 mm (30 Fr) и малък камък може да се премести дистално до нивото на илиачните съдове. 2. Областта, където уретерът пресича горния ръб на входа на таза. Уретерите се стесняват до около 4 mm (12 Fr), когато преминават над илиачните съдове. 3. Везикоуретерален сегмент. На това място уретерът се стеснява до диаметър 1-5 мм и тук засядат най-много камъни. При жените има друга област в задната част на таза, където уретерът се пресича отпред от тазовите кръвоносни съдове и широкия лигамент.
2. Какви фактори влияят върху спонтанното преминаване на камъни през уретера?
Размерът и местоположението на камъка са двата най-важни фактора, които трябва да имате предвид при планирането на лечението. 90% от камъните в дисталния уретер, по-малки от 4 mm, ще преминат сами, докато с диаметър 4-5,9 mm тази цифра е 50%. Само 20% от камъните, по-големи от 6 мм, преминават без операция. Камъните в проксималните области е по-малко вероятно да преминат спонтанно, отколкото камъните в диетичните региони.
3. Какво е Steinstrasse?
Steinstrasse е термин, означаващ „каменна пътека“ и описва каменни фрагменти, които са се образували след екстракорпорална литотрипсия с ударна вълна, засядат се и причиняват запушване на уретера. В някои случаи се наблюдава спонтанно изпускане, в други се налага намеса.
4. Как камъкъткоето води до симптоми?
Уретерният камък причинява симптоми, когато се заседне в сегмент на горния уринарен тракт. Болката в уретера (или коликата) се характеризира с висока интензивност, внезапно начало и пароксизмален характер.Болката и симптомите, причинени от нея, често са свързани с локализирането на камъка в уретера.
5. Опишете симптомите, чийто характер зависи от локализацията на камъните.
Чаша камъни. Малките камъни в чашките често са асимптоматични, те се откриват на рентгенови снимки случайно или по време на преглед за груба хематурия. Тези камъни могат да бъдат източници на инфекция на пикочните пътища, персистираща хематурия или болка в хълбока, когато са достатъчно големи, за да запушат шийката на чашката.
Камъни на бъбречното легенче. Малките камъни в бъбречното легенче обикновено не причиняват симптоми. Ако камъните се задържат в уретеропелвичното съединение или проксималния уретер, те причиняват обструкция, проявяваща се като болка в хълбока или чувствителност на костовертебралната ъглова чувствителност. При добавяне на инфекция на пикочните пътища пациентът може да развие пиелонефрит и дори сепсис.
Камъни в проксималния уретер. Пациентите развиват остра, спастична болка, която започва внезапно и е придружена от груба хематурия. Тъй като камъкът се придвижва дистално към горния ръб на входа на таза, болката може да се излъчва отстрани на корема.
Камъни в дисталната част на уретера. След като камъкът навлезе в дисталната част на уретера, болката често се излъчва по ингвиналния канал до областта на слабините и външните гениталии от съответната страна. Камък, разположен ввезикоуретерален сегмент, причинява симптоми на дразнене на пикочния мехур, включително позиви за уриниране и често уриниране.
6. Какви са показанията за хоспитализация на пациент с камък в уретера?
7. Къде се образуват камъни в уретера?
Уретерните камъни се образуват в бъбречното легенче и преминават в уретера, където често се задържат. Първичното образуване на камъни в уретера е рядко. Състоянията, при които могат да се образуват камъни в уретера, включват уретероцеле, неоплазми, ектопични уретери, стриктури на уретера и чужди тела като уретерни лигатури. Камъните на уретера отляво и отдясно се откриват с еднаква честота.
8. От какво се състоят камъните в уретера?
Тъй като повечето камъни в уретера се образуват в бъбреците, те имат същия състав като камъните в бъбреците. Камъните от калциев оксалат са най-често срещаните.
9. Колко бързо трябва да започне лечението на камъни в уретера?
Ако се развие инфекция над нивото на запушване, запушването трябва да се отстрани възможно най-скоро. Ако няма инфекция и дискомфортът е минимален, действията на лекаря зависят от състоянието на пациента. При пълна обструкция (при експерименти с кучета) бъбречното увреждане се развива в рамките на 18-24 ч. В периода от 5 дни до 2 седмици настъпват необратими промени в бъбречната функция. След 16 седмици на обструкция се наблюдава само частично възстановяване на бъбречната функция. При непълна обструкция, разбира се, индикаторите са малко по-различни. Установено е обаче, че хроничната частична обструкция води до значително увреждане на бъбрека и затова се препоръчва ранна намеса.
10. Какво представляват флеболитите? Как могат да бъдат разграничени от камъни в уретера?
Флеболитите са калцификати втазовите вени. Разликата им с уретерните камъни е, че са заоблени, сенките им са разположени странично по хода на уретера, а в центъра са рентгеноконтрастни.
11. Опишете вероятната тактика при камъни в уретера.
Повечето камъни, по-малки от 5 мм, преминават сами. Може би назначаването на водно натоварване, аналгетици. Необходимо е периодично да се правят прегледни урограми на всеки 1-2 седмици, за да се установи динамиката на преминаване на конкремента. Пациентите трябва да филтрират цялата отделена урина, за да запазят камъните за анализ. Те трябва също да бъдат помолени да отбележат признаци на треска, инфекция на пикочните пътища, болка, която не се облекчава от перорално лекарство, и гадене или повръщане.
12. Какви са показанията за операция?
13. Опишете възможностите за инвазивно лечение на пациенти с камъни в уретера.
Опциите за инвазивно лечение на пациенти с камъни в уретера включват екстракорпорална литотрипсия с ударна вълна, ендоурологична екстракция на камъни и отворена хирургия. Няма нито една техника, която да има предимство пред другите за лечение на всички камъни в уретера. Изборът на лечение трябва да бъде индивидуализиран в зависимост от пациента и опита на хирурга.
Екстракорпорална литотрипсия с ударна вълна (ESWL). Тъй като ESWL стана широко разпространена от 1980 г., тя се счита за лечение на избор за неинвазивно лечение на пациенти с камъни в горния уретер и повечето пациенти с камъни в бъбреците. Успехът на лечението е значително по-висок при камъни в горната част на уретера (98%) в сравнение с камъни в уретера, разположени на нивото на илиачните съдове (70%) и в дисталния уретер. Камъни в дъноточасти от уретера са по-трудни за локализиране и следователно се лекуват с ESWL. Други характеристики, които определят успеха на ESWL, включват състава на камъка, неговия размер и степента на удар.
Уретероскопия. Въпреки че ESWL е ефективно лечение за повечето пациенти с камъни в уретера, при значителна част от пациентите, използването само на това лечение е неефективно. С появата на уретероскопи с намален диаметър (5-11 Fr), ендоурологичната интервенция се превърна в много по-безопасен и ефективен метод за лечение на пациенти с камъни в уретера. Успеваемостта на уретероскопията е 97%. Камъните с диаметър над 6 mm трябва да бъдат фрагментирани преди екстракция. Обикновено се използва ултразвукова, лазерна или електрохидравлична литотрипсия Ureterolithotomy. Уретеролитотомията понастоящем се използва при по-малко от 2% от пациентите, когато ESWL или ендоурологичните методи са неуспешни. Други показания за уретеролитотомия включват състояния, които изискват съпътстваща хирургична корекция на анатомични аномалии, като стриктура на уретера, везикоуретерална обструкция и везикоуретерален рефлукс.