Кистозно разтягане на параназалните синуси (мукоцеле, пиоцеле)
Мукоцеле възниква в резултат нанарушена комуникация на параназалния синус с носната кухина поради стеснение или облитерация на отделителния канал, анатомични варианти на развитие, полипоза, възпаление на носната лигавица при пациенти с ненапълно излекуван синузит или неговото бавно хронично протичане със стесняване на отделителната канал, наранявания. В резултат на това в синусите се натрупва серозно (хидропс), лигавично (mucocoele) или гнойно (pyocoele) съдържание, което води до разтягане и изтъняване на костните стени на кухините и изпъкване на мукозната киста под кожата или в орбитата. Най-често се засяга фронталният синус (80%), по-рядко етмоидният синус (15%) и много рядко главният и максиларният синус. Mucocelene често, когато костите изтъняват, се разпространява от един синус в друг.
Механизмът на развитие на мукоцеле изглежда е следният: запушването на отвора на отделителния канал на аднексалната кухина води до прекомерно натрупване на непрекъснато образувана невъзпалителна течност, подобна на слуз. Идва момент, когато течността, която не е поставена в допълнителната кухина на носа, започва да упражнява натиск върху лигавицата и костните стени на кухината. Поради постоянното налягане на орбиталните стени, които увеличават обема на течността, най-често горната и вътрешната, започват да атрофират, изтъняват и частично се разтварят. Мукоцеле, което не среща съпротива от костната стена на синуса поради изтъняването и разпространението си към орбитата, влачи костната стена на синуса, която е станала гъвкава, и я притиска към орбитата. Синусовата кухина се разширява и може да побере до 300 или повече кубични сантиметра течност, като разширяването не се простира само към орбитата. Същите процеси на изтъняване и резорбция на костната субстанциясъщо се отбелязват от страна на други стени на синуса, например, с мукоцеле на фронталния синус - задната и дори предната стена. Тези процеси обаче са особено изразени на орбиталната стена на синуса.
Мукозните промени се свеждат до картина на хронично възпаление с некроза в епителния слой и до развитие на съединителна тъкан в дълбоките участъци. При силно разширени кухини лигавицата е изтънена, атрофична и бледа. Повърхностният епителен слой на места е уплътнен, на места липсва, частично метапластичен в плосък; зоните на некроза са покрити с мека фибринозна плака. В областите на съединителната тъкан има дребноклетъчна инфилтрация, рехава новообразувана гранулационна тъкан, понякога преминаваща в плътна фиброзна тъкан, както и разширени съдове; жлези отсъстват.
Капсулата на мукоцеле се образува от възпалената лигавица на аднексалната кухина, която се превръща в затворена торбичка.
При пробиване на синуситеизтича голямо количество съдържание, чийто цвят може да бъде от прозрачно светло жълто до вискозно тъмно кафяво (кръвни пигменти), често има искри в пунктата - холестеролни кристали.
Клиника. Мястото на развитие на мукоцеле обикновено е фронталният синус; много по-рядко се появява киста в етмоидния лабиринт. Започвайки от фронталния синус или от етмоидния лабиринт, мукоцелето рядко е ограничено до един синус. С изтъняване и резорбция на костните стени се разпространява в друг съседен синус, например от фронталния синус към решетъчния лабиринт, а с първичния фокус в лабиринта - към фронталния или главния синус, по-рядко към двата синуса едновременно.
Кистите обикновено се развиват бавно в продължение на години и са асимптоматични, докато не надхвърлят синуса.
Нараняването може да бъдепряката причина за мукоцеле или може да ускори хода на вече съществуващ процес.
Първоначално има усещане за тежест, болка в областта на засегнатия синус, усилваща се при накланяне на главата, често едностранно сълзене без промени в слъзните канали, по-късно може да има конюнктивит, блефарит, фотофобия, без да се засяга зрителната острота. Туморът обикновено е безболезнен, кожата над него не е възпалена. С по-нататъшното нарастване на мукоцеле на фронталния синус, стените на лицето и орбитата могат да бъдат разтегнати, в резултат на което се образуват костни шарки с гладки ръбове, през които може да изпъкне еластичен тумор. В същото време или по време на палпация се усеща пергаментно хрускане на изтънена кост, понякога ръбовете на дефекта се определят под формата на костен валяк или шипове - остеофити. С нарастването на кистата се появяват флуктуации. В случай на проникване на киста в орбитата, екзофталмът и изместването на окото в обратна посока се развиват много бавно, както и ограничаване на подвижността към кистата, което обяснява появата на диплопия. Изключително редки усложнения включват: подуване на клепачите и челото в резултат на компресия на изходните вени на орбитата, кератит, флегмон и абсцеси на орбитата.
Мукоцеле на етмоидния синус често се появява последователно зад фронталния синус. Ринологичните промени в случаите на мукоцеле на тези синуси се проявяват чрез затруднено назално дишане, намалено обоняние, стесняване на носните проходи. Чести, но непостоянни натрупвания на секрет в носните проходи, образуване на полипи, характерни за хроничния синузит. Ринологичното изследване рядко разкрива блистероподобно удебеляване на предния край на средната черупка. В случай на изолирано развитие и интраназално разположение на кистата, слъзният дренаж се нарушава рано и при пациентиима едностранно сълзене. Във вътрешния ъгъл на клепачите, над техните сраствания, се забелязва подкожна изпъкналост. По-рядко при орбиталната локализация на кистата се появява екзофталм, но подвижността на окото обикновено не се нарушава и следователно диплопията е нестабилна, която се проявява само при гледане нагоре и навътре. Зрителният нерв и зрителната острота се засягат изключително рядко.
Мукоцеле на главния синус по-често се комбинира с етмоидния, отколкото с фронталния, и изключително рядко е самотен. В последния случай има болка в окото, едностранен или двустранен екзофталм, намалена зрителна острота поради ретробулбарен неврит или първична атрофия на зрителния нерв, възможна е офталмоплегия поради увреждане на двигателните нерви, диплопия и понякога подуване на клепачите. С мукоцеле на основната кухина може да се открие изпъкналост на предната или задната му стена с риноскопия, а при сондиране на изпъкналата област могат да се установят същите явления, както при палпация на мукоцеле на фронтално-етмоидния участък, т.е. пращене на пергамент и еластична устойчивост
Мукоцеле на горна челюст е рядко и предимно с одонтогенна етиология. Неговите симптоми: екзофталм и изместване на окото напред и нагоре, може да бъде частично навън поради изпъкналост на стената на носа, ограничаване на подвижността на окото надолу. Поради изтъняването на предната стена на синуса, палпацията на долната стена на орбитата разкрива пергаментно хрускане.
Диагноза: рентгеново изследване, пункция на синусите.
Рентгеновото изследванетрябва да се извърши в две перпендикулярни проекции: в сагиталната и страничната. Те взаимно се допълват и дават достатъчна представа за състоянието на всички допълнителни кухини на носа, с изключение на главния синус. Сагиталните изображения трябва да бъдат допълнени от странично изображение, което можеопределят дълбочината на фронталния синус, дължината на главния синус в предно-задната посока, както и неговата височина. За да получите по-пълна картина на състоянието на главния синус, се прави снимка в аксиалната проекция; в такава снимка можете да разберете състоянието на задните клетки на етмоидния лабиринт.
Понякога е необходимо да се направи наклонено изображение на черепа, за да се определи състоянието на клетките на етмоидния лабиринт, сфеноидния синус и връзката им с канала на зрителния нерв.
Патологичните промени в областта на предната и задната стена на фронталния синус се определят най-добре на странично изображение, но трябва да се има предвид, че на такова изображение могат да бъдат открити само значителни дефекти в костната стена. На рентгеновата снимка, с увреждане на фронталния синус, се открива увеличение на синуса, изпъкналостта му в орбитата. Понякога се забелязва само изтъняване на горната стена на орбитите. При мукоцеле на етмоидния лабиринт, преградите между клетките се разделят първо, което води до хомогенно затъмнена кухина.
Под натиска на съдържанието на кистата, гъвкавата, еластична хартиена плоча на етмоидната кост първо започва да изпъква към орбитата. На рентгеновата снимка в този случай вътрешната стена на орбитата се определя като тънка изпъкнала линия, понякога простираща се далеч в кухината на орбитата. Подобно на това, което се наблюдава при мукоцеле на фронталния синус, когато хартиената пластина е унищожена, контурите на уплътнената капсула на кистата могат да се видят на рентгеновата снимка и да се объркат с изтънена вътрешна стена на орбитата.
Рентгеновата диагноза на мукоцеле на главния синус се основава на същите признаци, които са посочени при анализа на мукоцеле на фронталния синус и етмоидния лабиринт; основният симптом е раздуването на синусите. Промените му могатсе намират главно на аксиалното изображение. Тъй като мукоцеле на главния синус понякога причинява промени в зрителния нерв, е необходимо рентгеново изследване на областта на канала на зрителния нерв.
Диференциална диагноза. Сред заболяванията, които имат редица клинични признаци, подобни на мукоцеле, мозъчните хернии и дермоидните кисти са предимно сред тях.
Мукоцеле и пиоцеле се различават от церебралната херния по липсата на напрежение, церебрална пулсация и промени в обема по време на дишане. Натискът върху мозъчната херния е придружен от симптоми на компресия на мозъка (бавна сърдечна честота, конвулсии). Дермоидната киста, за разлика от муко- и пиоцеле, има дебела стена, не флуктуира;
Усложнения на мукоцеле
Делят се на възпалителни и механични. При инфектиране на мукоцеле се образува пиоцеле, което води до промяна на рентгеновата картина: настъпва по-значително костно разрушаване, което умножава тези, настъпили при предишното неинфектирано мукоцеле. В допълнение, възпалителният процес може да се разпространи в съседните синуси и тъкани, причинявайки техния емпием.
В някои случаи нагнояването на мукоцеле води до образуване на външна фистула, най-често в областта на горния вътрешен ъгъл на орбитата. Ако костната узура се появи в областта на задната стена на фронталния синус, тогава възпалителният процес се разпространява в предната черепна ямка, причинявайки едновременно едно или няколко вътречерепни усложнения: екстра- или субдурален абсцес. гноен менингит или менингоенцефалит, мозъчен абсцес или тромбоза на горния сагитален или кавернозен синус.
Механичните усложнения се причиняват от натиска на мукоцелето, който упражнява върху анатомичните образувания,които са в пряк контакт с него. Притискането на тези образувания води до тяхната атрофия и дегенерация (образуване на узури в костната тъкан, дегенеративно-дистрофични промени в параназалните синуси, изоставяне на кръвоносните съдове с недохранване на съответните структури, невралгия на тригеминалния нерв и др.), А постоянният натиск на растящото мукоцеле върху очната ябълка или слъзните органи води до тяхното изместване, деформация и дисфункция (лакри мация, вторичен дакриоцистит, диплопия, епифора и др.
Излекуване.
Само хирургически. Отстраняване на торбовидната формация на кистата и образуване на широка фистула на синуса с носната кухина по ендоназален метод. Ако мукоцеле се развива само в етмоидния лабиринт и пролабира в носната кухина, без да прониква във фронталния синус и още повече в орбитата, тогава се ограничава до отваряне на клетките на етмоидния лабиринт през bulla ethmoidalis с възможно най-широка екстирпация на клетките на етмоидния лабиринт.
В мукоцелето на сфеноидния синус или максиларния синус те се отварят по обичайния начин, лигавичната торбичка се отстранява с ограничено остъргване на лигавицата в местата, от които произхожда мукоцелето, и се образува устойчив дренажен отвор на синуса.
В следоперативния период синусът се промива в продължение на 2-3 седмици с антисептични разтвори по ендоназален път през новообразуваната фистула.