Клинична ефикасност на медицинския аборт в късна бременност и оценка

Въведение. Късното прекъсване на бременността (от 13 до 22 седмица) продължава да бъде един от най-трудно разрешимите проблеми в акушерството и гинекологията. Това се дължи на факта, че рискът от усложнения нараства с увеличаване на гестационната възраст. Така, според проучване, проведено в рамките на Съвместната програма за изследване на абортите (IPSA), честотата на усложненията при аборт през 2-ри триместър е 3-4 пъти по-висока, отколкото през първия триместър (7,8% за гестационна възраст до 12 седмици, в сравнение с 25,1% за 13 седмици или повече) [2,6]. Предвид факта, че годишно в света се извършват между 50 и 70 милиона изкуствени аборта, като 1518% от тях са късна (от 13 до 22 седмица) бременност, лесно е да си представим колко сериозен е проблемът с абортите през втория триместър по медицински причини. Междувременно използваните в момента методи за изкуствено прекъсване на бременността в по-късните етапи (от 13 до 22 седмици) не винаги са достатъчно ефективни и безопасни. Задачата за намиране на нови, както и по-нататъшно подобряване на съществуващите методи, става все по-важна в практиката. В тази връзка няма съмнение за уместността на по-нататъшното проучване на механизма на действие на различни лекарства, използвани за изкуствено прекъсване на бременността през втория триместър [1, 8].

Материал и методи на изследване. Проучихме клиничния ход и ефективността на метода за прекъсване на бременността през втория триместър с помощта на мифепристон и последващото използване на мизопростол. Изследваните бременни жени с цел прекъсване на бременността на по-късна дата (от 13 до 22 седмици) бяха разделени на 2 групи. Основната група включва 19 жени, които са направили абортсе извършва с препарати мифепристон и мизопростол, а в контролната група - 15 жени, претърпели аборт по "традиционен метод": интраамниотично приложение на 20% разтвор на натриев хлорид. Всяка пациентка е участвала в изследването на базата на „информирано съгласие“, което е удостоверено с нейния подпис. Възрастта на бременните жени е от 18 до 40 години. В анамнезата на жените първата бременност е наблюдавана при 42%, повторна при 58%, от които нераждали - 21%, а тези, които са родили - 79%.

Медицинското прекъсване на бременността през II триместър се извършва в стационарни условия по следната схема: Ден I - приемане на 200 mg мифепристон перорално. Ако абортът не настъпи в рамките на 24 часа след приема на една таблетка, се прилага простагландин мизопростол 400 mcg. По време на проучването, в зависимост от приетата доза и комбинацията от използвани лекарства, са идентифицирани три подгрупи:

Подгрупа I - 5 (26,3%) пациенти, които са имали аборт, докато са приемали 1 таблетка (200 mg) мифепристон през първите 24 часа.
Подгрупа II - 14 (73,7%) пациентки, претърпели аборт при прием на мифепристон с мизопристол.

В контролната група, при 15 пациенти, 20% хипертоничен разтвор на натриев хлорид е приложен интраамниално по трансцервикален път.

В зависимост от гестационната възраст количеството на инжектирания разтвор се променя (150 ml-250 ml), което е с 30-50 ml по-малко от обема на евакуираната амниотична течност. Във всяка подгрупа няма статистически значима разлика в продължителността на абортите между раждали и нераждали жени, а в контролната група продължителността на аборта е статистически значимо различна при раждали жени.

Резултатиизследване. Въз основа на нашите проучвания от 19 пациенти, при които е извършено прекъсване на бременността, при 5 (26,3%) бременността е прекъсната след прием на една таблетка мифиперон, при останалите 14 (73,7%) бременността е прекъсната чрез комбинирано приложение на митепристон с митопрофон, ефективността на метода е 92,8%, а клиничната ефективност, постигната при монотерапия с мифепристон - 26%. При една пациентка от II подгрупа се наблюдава непълно изхвърляне на плацентата (извършен е кюретаж на маточната кухина). Като цяло в основната група пълен аборт е настъпил в 18 (94,7%) случая, а непълен - в един случай. В контролната група пациентите не са имали експулсия на плацентата в 16 (64,0%) случая, а непълно експулсиране на плода е регистрирано в 9 случая (извършен е кюретаж).

Кръвозагубата в основната група е от 90 до 250 ml. В контролната група загубата на кръв при 9 (39,6%) пациенти надвишава допустимата норма (до 450-500 ml), в други случаи тази цифра е средно 250,65 ml (т.е. два пъти същия параметър за всяка подгрупа от основната група. По време на изследването са наблюдавани странични ефекти по време на аборт и усложнения на периода след аборта. Странични ефекти от стомашно-чревния тракт (диария, повръщане) са наблюдавани. контролната група, отбелязаните нежелани реакции са регистрирани при 7 (28,0%) пациенти Повишаване на телесната температура над 37,5 ° C във II подгрупа на основната група се наблюдава при един пациент, а в контролната група - при 6 (24,0%) (P <0,05) Хипотонично кървене на матката не е регистрирано в нито една от подгрупите на основната група, но в контролната група е отбелязано в 3 случая (12%).употребата на мифепристон при 4-5% от пациентите има случаи на маточно кървене, което не е отбелязано в нашите проучвания [4].

Според литературата се наблюдават нежелани реакции под формата на повръщане, диария и треска на фона на комбинация от мифепристон и простагландин. Това се дължи на приема на лекарства от групата на простагландините, което също е регистрирано в нашето проучване и съвпада с данните на Bry-Dan Ya., et al. (1992), които отбелязват нежелани реакции при 13,7%, за разлика от данните на Goem/nell-Dashet-on K et al. (2000), при които тези усложнения са отбелязани при 40-66% от жените. Увреждане на шийката на матката не е регистрирано в нито една от подгрупите на основната група, докато в 9 (36,0%) случая в контролната група се наблюдава увреждане на шийката на матката от I и II степен.

По-голямата част от пациентите 13 (68,4%) от подгрупи I-II изпитват болка с по-малка интензивност в процеса на експулсиране на плода, отколкото пациентите от контролната група. Що се отнася до II подгрупа (аборт в комбинация с простагландин), в нея се забелязва болка, но тя е от краткотраен характер, поради факта, че на фона на шийката на матката, приготвена с антипрогестерон, абортът се извършва бързо и без травма. Според нашите данни, по време на аборт, предизвикан от мифепристон, болка с ниска интензивност се наблюдава само при един (20,0%), а в случай на комбинация с простагландин те са отбелязани при 8 (57,1%), докато 3 изискват употребата на болкоуспокояващи. Почти всички пациенти от контролната група, в 11 (84,0%) случая, се оплакват от интензивна болка от началото на интраамнионалното приложение на хипертоничен разтвор на натриев хлорид до завършване на аборта. Според литературата при прекъсване на бременността т.нар. „Традиционният метод“ описва коремна болка в 52 до 78% от случаите [6], което е в съответствие с нашите данни.

За профилактикасептични усложнения след аборт, на всички пациенти е предписана противовъзпалителна антибиотична терапия (5-7 дни) и за потискане на лактацията, допаминергичното лекарство бромокриптин 2,5 mg (1/2 таблетка 2 пъти дневно в продължение на 7 дни). Септични усложнения след аборта са наблюдавани само при две (8,0%) пациентки в контролната група. Според литературните данни в ранния следабортен период септичните усложнения се срещат от 8% до 30% [2, 4, 6], което е в съответствие с данните, получени в нашето проучване. Развитието на септични усложнения в контролната група се обяснява с факта, че при аборт, предизвикан от т.нар. "традиционен метод", повечето пациенти имат наранявания на шийката на матката, а продължителността на аборта надвишава показателите на основната група, което допринася за разпространението на инфекцията по възходящ начин.

На 15-ия ден след аборта се извършва ултразвук за проследяване на процеса на инволюция на матката и състоянието на ендометриума в периода след аборта. Оказа се, че при пациентите от основната група обратното развитие на матката не съответства на физиологичните условия в 2 случая (10,5%) на инволюция, а в контролната група е отбелязано в 7 (28,0%). Наблюдението на времето за възстановяване и естеството на менструалния цикъл след аборт показа, че при пациентите от основната група менструалният цикъл се възстановява на 3035-ия ден след аборта, което е средно 32,9 ± 0,8 дни, а в контролната група на 39-42 дни, или средно 40,5 ± 0,7 дни. Двуфазният менструален цикъл се възстановява при 17 (89,4%) изследвани пациенти от основната група и при 9 (36,0%) жени от контролната група в следващия независим цикъл след прекъсване на бременността.

По този начин прекъсването на бременността с антипрогестогени и, ако е необходимо, в комбинация с простагландин е ефективно.метод. В нито един от случаите не сме отбелязали нито хипертонус на матката, нито тежки странични ефекти, което показва адекватността на дозата и начина на приложение на лекарството.

Заключение. Резултатите от проведеното клинично проучване ни позволяват да заключим, че късното прекъсване на бременността по медицински причини с помощта на мифепристон с мизопростол е прост и доста ефективен метод за изкуствено прекъсване на бременността. Тази алтернатива във всички отношения има големи предимства в сравнение с "класическия" метод на интраамниотично приложение на хипертоничен физиологичен разтвор.

Препратки

Абрамченко VV Простагландини и антигестагени в 6. акушерство и гинекология BBC 57.16:8-201.
Никонов А.П., Липман А.Д., Чилова Р.А. Прекъсване на бременността през II триместър. акушерка. и гинек., 2001;1: 23-26.
Петросян А.С., Гусакова Н.С., Макацария А.Д. Използването на мифегин за аборт. акушерка. и гинек., 2000; 2.
Терапевтични методи за аборт. Научен доклад. Група на СЗО, Женева, 1999 г.
Edwards D., Leonhardt S., Gass-Handel E. Нови механизми на прогестеронови антагонисти и прогестеронов рецептор. J. Soc. Гинекол. Инвестиране., 2000; 7(1): 22-24
Frydman R., Lelaidier C, Baton-Saint-MI. Индукция при жена в термин с мифепристон (RU-486): двойно-сляпо, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване. obstet. Gynecol., 1992; 80:972-975.
Gemzell-DanielssonK, Ostlund E. Прекратяване на бременността от втория триместър с мифепристон и гемепрост. Acta Obstet. Гинекол. сканд., 2000; 79:702-706.
Риш-Панова М., Недялков К., Колева Й. и др. Прекъсване на бременността от втория триместър. Сравнително проучване на употребата на мизопростол иОкситоцин. 16-ти конгрес по акушерство и гинекология (EAGO/EBCOG), 2001 г.; Малмьо/Швеция.