Клинична картина, диагностика и лечение на спонтанен аборт - Акушерско кървене I
Според клиничните прояви има:
- аборт в ход (пълен и непълен);
Класификацията на спонтанните аборти, възприета от СЗО, се различава малко от използваната в България, като обединява започналия спонтанен аборт и текущия аборт в една група - неизбежен аборт (т.е. невъзможност за продължаване на бременността).
Заплахата от аборт се проявява с дърпащи болки в долната част на корема и долната част на гърба. Липсва кърваво течение от гениталиите. Тонусът на матката е повишен, шийката на матката не е скъсена, вътрешният отвор е затворен, тялото на матката съответства на гестационната възраст. Ултразвукът записва сърдечната дейност на плода. Тази бременност може да бъде запазена. За да направите това, бременната жена трябва да бъде изпратена в болницата, да й се създаде строга почивка на легло и да се проведе подходяща терапия.
С началото на аборта, кървав секрет в различно количество, в зависимост от степента на отделяне на феталното яйце от стената на матката, се присъединява към спазми в долната част на корема. Възбудимостта на матката се повишава, външният фаринкс на шийката на матката може да се отвори. В този случай бременността също може да бъде запазена.
Абортът по време на протичането се характеризира с бурни, болезнени контракции и обилно кървене поради отделяне на феталното яйце от стената на матката [45, 16]. Размерът на матката е по-малък от очакваната гестационна възраст, в по-късните етапи на бременността е възможно изтичане на амниотична течност. Вътрешният и външният фаринкс са отворени, елементите на феталното яйце са в цервикалния канал или във влагалището. Кървенето може да бъде с различна интензивност, често обилно. Външната ос е отворена, луменът й е затворен от отделено фетално яйце. Лечението се състои в отстраняване на феталното яйце от маточната кухина чрез изстъргване.
Непълният аборт е по-нататъшно развитие на аборта. В този случай частфеталното яйце (най-често плодът) се изхвърля от маточната кухина, а част от него (хориона) остава в матката. Пациентът се оплаква от остри спазми в долната част на корема и обилно зацапване. Външната ос на шийката на матката е отворена, шийката на матката е скъсена, във фаринкса има кръвни съсиреци или части от феталното яйце. Липсата на пълна контракция на матката и затварянето на нейната кухина води до продължаващо кървене, което в някои случаи причинява голяма кръвозагуба и хиповолемичен шок. По-често непълен аборт се наблюдава след 12-та седмица от бременността в случай, че спонтанният аборт започва с изтичане на амниотична течност. При бимануално изследване матката е по-малка от очакваната гестационна възраст, кървав секрет от цервикалния канал е изобилен, с помощта на ултразвук в маточната кухина се определят останките от феталното яйце, през II триместър - остатъците от плацентарна тъкан [157, 3]. Лечението се състои в изстъргване на маточната кухина и отстраняване на остатъците от феталното яйце.
Пълният аборт е по-чест в края на бременността. Оплоденото яйце излиза напълно от маточната кухина. При този тип аборт феталното яйце е напълно извън маточната кухина. Външният зъб на шийката на матката е отворен, матката е частично свита, няма кървене, но има оскъдно течение. При бимануално изследване матката е добре контурирана, по-малка от гестационната възраст, цервикалният канал може да бъде затворен. При пълен спонтанен аборт ултразвукът определя затворената маточна кухина. Може да има малко кървене. При пълен аборт в ранна бременност децидуата обикновено остава в маточната кухина, което допринася за продължително кървене и представлява заплаха за развитието на инфекция (децидуален ендометрит). Следователно, след пълен аборт в ранните етапи с цел отстраняване на децидуатапроизвеждат кюретаж на маточната кухина.
Всички тези аборти могат да бъдат заразени (септични) и са изпълнени с много сериозни усложнения и висока смъртност. Инфекциозният аборт е състояние, придружено от треска, втрисане, неразположение, болки в долната част на корема, кърваво, понякога гнойно течение от гениталния тракт [158,8]. При физикален преглед се определят тахикардия, тахипнея, защита на мускулите на предната коремна стена, при бимануално изследване - болезнена, мека матка; цервикалният канал е разширен.
Неразвиваща се бременност (пренатална смърт на плода) - смъртта на ембрион или плод по време на бременност по-малка от 22 седмици при липса на експулсиране на елементите на феталното яйце от маточната кухина и често без признаци на заплаха от прекъсване.
При диагностицирането на кървенето и разработването на тактика за лечение през първия триместър на бременността определяща роля играе оценката на скоростта и обема на загубата на кръв.
За поставяне на диагнозата се извършва ултразвуково изследване (ехография). При ултразвук следните се считат за неблагоприятни признаци по отношение на развитието на феталното яйце по време на маточна бременност:
- липса на ембрионален сърдечен ритъм с КТР над 5 mm;
- липсата на ембрион с размера на феталното яйце, измерен в три перпендикулярни равнини, повече от 25 mm при трансабдоминално сканиране и повече от 18 mm при трансвагинално сканиране.
Допълнителни ултразвукови признаци, които показват неблагоприятен изход от бременността, включват:
- анормален жълтъчен сак, несъответстващ на гестационната възраст (повече), с неправилна форма, изместен към периферията или калциран;
- HR на ембриона е под 100 в минута в периода 5-7 седмици;
- големи размери на ретрохориален хематом (повече от 25% от повърхността на феталното яйце).
Спонтанният аборт трябва да се разграничава от доброкачествени и злокачествени заболявания на шийката на матката или влагалището. По време на бременност е възможно кървене от ектропиона. За да се изключат заболявания на шийката на матката, се извършва внимателен преглед в огледалата, ако е необходимо, колпоскопия и / или биопсия.
Кървавото отделяне по време на спонтанен аборт се различава от това по време на ановулаторен цикъл, което често се наблюдава при забавяне на менструацията. Няма симптоми на бременност, тестът за hCG b субединица е отрицателен. При бимануално изследване матката е с нормален размер, не е размекната, шийката на матката е твърда, не цианотична. Възможно е да има подобни менструални нередности в историята.
Диференциална диагноза се извършва и с хидатидиформен мол и извънматочна бременност.
При хидатидиформна бенка 50% от жените могат да имат характерен секрет под формата на везикули; матката може да е по-дълга от очакваната бременност. Типична картина на ултразвук.
При извънматочна бременност жените могат да се оплакват от зацапване, двустранна или генерализирана болка; припадък (хиповолемия), усещане за натиск върху ректума или пикочния мехур, положителен тест за hCG не са необичайни. При бимануално изследване има болка при движение на шийката на матката. Матката е по-малка, отколкото трябва да бъде по време на очакваната бременност.
Можете да палпирате удебелена фалопиева тръба, често изпъкнала на сводовете. С ултразвук във фалопиевата тръба можете да определите феталното яйце, ако се счупи, можете да откриете натрупването на кръв в коремната кухина. За изясняване на диагнозата е показана пункция на коремната кухина през задния форникс на влагалището или диагностична лапароскопия.
Метод за лечение на акушерско кървене през първата половина на бременносттапоради специфични симптоми, както и възрастта на пациентката, интерес към поддържане на бременност [122, 16]. Техническите умения, опитът и квалификацията на лекаря също имат значение. Лечението може да бъде медикаментозно или хирургично.
Целта на лечението на заплашващ аборт е да се отпусне матката, да се спре кървенето и да се удължи бременността, ако в матката има жизнеспособен ембрион или плод.
В САЩ, западноевропейските страни заплашващият спонтанен аборт не се лекува преди 12 седмици, като се има предвид, че 80% от тези спонтанни аборти са „естествен подбор“ (генетични дефекти, хромозомни аберации).
В България е общоприета друга тактика за водене на бременни със заплаха от спонтанен аборт. При тази патология се предписва почивка на легло (физическа и сексуална почивка), пълноценна диета, гестагени, витамин Е, метилксантини и като симптоматично лечение спазмолитични лекарства (дротаверин, супозитории с папаверин), билкови седативни лекарства (отвара от маточина, валериана).
Олигопептидите, полиненаситените мастни киселини трябва да бъдат включени в диетата на бременната.
Хормоналната терапия включва естествен микронизиран прогестерон 200-300 mg/ден (за предпочитане) или дидрогестерон 10 mg два пъти дневно, витамин Е 400 IU/ден.
Дротаверин се предписва при силна болка интрамускулно по 40 mg (2 ml) 2-3 пъти на ден, последвано от преход към перорално приложение от 3 до 6 таблетки на ден (40 mg в 1 таблетка).
Метилксантини - пентоксифилин (7 mg / kg телесно тегло на ден). Свещи с папаверин 20-40 mg два пъти дневно се използват ректално.
Трябва да се отбележи, че ефектът от използването на всяка терапия - медикаменти (спазмолитици, прогестерон, магнезиеви препарати и др.) инелекарствен (протективен режим) – не е доказано в рандомизирани многоцентрови проучвания.
При постъпване в болницата трябва да се направи кръвен тест, да се определи кръвната група и Rh статус.
При непълен аборт често се наблюдава обилно кървене, при което е необходима спешна помощ - незабавно инструментално отстраняване на остатъците от феталното яйце и кюретаж на стените на маточната кухина.
По време на операцията и след нея е препоръчително да се прилага интравенозно изотоничен разтвор на натриев хлорид с окситоцин (30 единици на 1000 ml разтвор) със скорост 200 ml / h (в ранните етапи на бременността матката е по-малко чувствителна към окситоцин). Поради факта, че окситоцинът може да има антидиуретичен ефект, след изпразване на матката и спиране на кървенето, приложението на големи дози окситоцин трябва да се прекрати. Провежда се и антибактериална терапия, ако е необходимо, лечение на постхеморагична анемия. Жените с Rh-отрицателна кръв се инжектират с имуноглобулин анти-резус.
Препоръчително е да се контролира състоянието на матката чрез ултразвук.
При пълен аборт по време на бременност за период по-малък от 14-16 седмици е препоръчително да се извърши ултразвуково сканиране и, ако е необходимо, кюретаж на стените на матката, тъй като има голяма вероятност да се намерят части от феталното яйце и децидуалната тъкан в маточната кухина. На по-късна дата, при добре свита матка, кюретажът не се извършва.
Желателно е да се предпише антибиотична терапия, да се лекува анемия според показанията и да се прилага анти-резус имуноглобулин при жени с Rh-отрицателна кръв. След кюретаж на маточната кухина или вакуумна аспирация се препоръчва да се изключи използването на тампони и да се въздържат от полов акт в продължение на 2 седмици.
Планирането на следващата бременност се препоръчва не по-рано ототколкото след 3 месеца, във връзка с което дават препоръки за контрацепция за три менструални цикъла. По правило прогнозата е благоприятна. След един спонтанен аборт рискът от загуба на следващата бременност леко се увеличава и достига 18-20% в сравнение с 15% при липса на анамнеза за спонтанни аборти. При наличие на два последователни спонтанни аборта се препоръчва да се проведе преглед преди настъпването на желаната бременност, за да се идентифицират причините за спонтанен аборт при тази семейна двойка.
Така че, въз основа на анализа на медицинската литература, можем да направим следните заключения.
Акушерското кървене е най-честото и тежко усложнение на бременността, раждането и следродовия период. В акушерската практика кървенето продължава да бъде най-сериозният проблем, тъй като е на първо място в структурата на майчината смъртност.
Рисковите фактори за акушерско кървене през първата половина на бременността са анатомични (инфантилизъм), ендокринни, инфекциозни и възпалителни, имунологични фактори, нарушаване на образуването на феталното яйце (хромозомно, генно увреждане), тромбофилия (вродени или придобити синдроми на нарушена коагулация на кръвта).
Основните причини за кървене през първата половина на бременността са свързани и не са свързани с патологията на феталното яйце.
Диагнозата на спонтанен аборт обикновено не е трудна и в зависимост от нивото на медицинско оборудване може да се основава на оплаквания, направени от пациента; данни от общ и гинекологичен преглед; резултати от колпоцитологични, хормонални и ултразвукови методи на изследване.
„Златният стандарт“ за диференциална диагноза на извънматочна бременност включва: изследване на урината иликръв за hCG, ултразвук, пункция на коремната кухина през задния форникс на влагалището.
Лечението на акушерско кървене през първата половина на бременността може да бъде медикаментозно, хирургично. Съвременните тенденции в лечението на акушерско кървене през първата половина на бременността са: използване на медикаментозно и хирургично лечение
Лечението с лекарства е насочено към отпускане на матката, спиране на кървенето и удължаване на бременността, ако в матката има жизнеспособен ембрион или плод.
Сред хирургичните методи за акушерско кървене през първата половина на бременността се отличават инструментално отстраняване на остатъците от феталното яйце и кюретаж на стените на маточната кухина.
клинично патологично акушерско кървене