Клинични и фармакоикономически аспекти на употребата на тамсулозин (Sonizin) при доброкачествени
 | Сергей Константинович Яровой Доктор на медицинските науки, клиничен фармаколог, КГУБ № 47, Москва [email protected] |
Доброкачествената хиперплазия на простатата е най-често срещаното урологично заболяване при мъжете.
Сериозни фактори, усложняващи и утежняващи оперативното лечение, са напредналата възраст на пациентите и наличието на тежки съпътстващи заболявания. Ето защо, наред с усъвършенстването на хирургичните техники, винаги се обръща специално внимание на фармакотерапията на доброкачествената хиперплазия на простатата.
Лечението с лекарства не е ефективно при всички пациенти, почти никога не е в състояние да предотврати спешно показаната операция. Въпреки това, в повечето случаи лекарствата могат значително да подобрят функционалното представяне на уринирането и да намалят отрицателното въздействие на заболяването върху качеството на живот на пациента.
Фармакологични ефекти на a-блокерите и тяхната клинична употреба
Сред многото групи лекарства, използвани преди това за лечение на пациенти, страдащи от доброкачествена хиперплазия на простатата, само α1-блокери, 5α-редуктазни инхибитори и някои билкови препарати са доказали своята ефективност.
В клиничната практика най-често се използват а-блокери. Това се дължи на няколко причини. Първо, те са ефективни. Фармакологичните свойства на тези лекарства са добре проучени и имат ниво на доказателства А (най-високото възможно), което означава, че препоръката е оправдана от проведени преди това рандомизирани контролирани проучвания.Второ, лекарствата от тази група имат ниска токсичност и добра субективна поносимост. Третото предимство на a-блокерите е относително бързото начало на ефекта в рамките на 2-4 седмици и по-рано. За сравнение: ефектът от инхибиторите на 5а-редуктазата настъпва средно след 6 месеца непрекъсната употреба.
В момента на българския пазар присъстват следните представители на фармакологичната група на а-блокерите алфузозин, доксазозин, тамсулозин, теразозин. Празозин и фентоламин в момента са дерегистрирани.
Разликите между лекарствата не са в тежестта на терапевтичните им ефекти върху простатата и шийката на пикочния мехур, а във фармакодинамичните и фармакокинетичните им характеристики.
В тялото има 2 вида a-адренергични рецептори: a1-адренергични рецептори (простата, простатна уретра, шийка на пикочния мехур) и a2-адренергични рецептори (кръвоносни съдове). Едновременната блокада на всички видове a-адренергични рецептори е придружена от тежка хипотония. Поради това първоначално и до съвсем скоро а-блокерите бяха квалифицирани като антихипертензивни лекарства. Класическият представител на неселективните а-блокери фентоламин се използва широко за лечение на хипертония и симптоматична хипертония. През 2008 г. това лекарство беше оттеглено от регистрация в България, тъй като не отговаря на съвременните изисквания за ефикасност и безопасност.
Допълнителни проучвания показват, че популацията на α1-адренергичните рецептори е хетерогенна. От 3-те идентифицирани подтипа, α1A и αIII рецепторите присъстват предимно в простатата и шийката на пикочния мехур, докато α1B подтипът е характерен за сърдечно-съдовата система. Така стана възможно създаването на високо селективни лекарства,характеризиращ се с минимален брой странични ефекти. В момента тамсулозин е най-селективният α-блокер по отношение на постсинаптичните α-адренергични рецептори на простатата и шийката на пикочния мехур.
Помислете за неговите фармакокинетични характеристики (таблица). Бионаличността на лекарството е 100%, полуживотът е доста голям 13 часа, което определя неговия дългосрочен ефект (24 часа или повече) и възможността да се използва веднъж дневно. Лекарството се метаболизира в черния дроб от системата на цитохром Р-450, след което продуктите на биотрансформацията се екскретират от бъбреците. Ефектът на тамсулозин върху сърдечната дейност и системното артериално налягане е минимален. Въпреки това, трябва да се отбележи, че селективността за всяка субпопулация от рецептори е относително и строго зависимо от дозата явление. Селективността се проявява напълно само при използване на ниски и средни терапевтични дози от лекарството. С увеличаване на концентрацията на лекарството в кръвта това свойство прогресивно отслабва. Следователно използването на високи дози в повечето случаи не е оправдано. Така в съвременната урологична практика тамсулозин се превърна в лекарство на избор за лечение на доброкачествена хиперплазия на простатата. Ако при мъже, страдащи от артериална хипертония, може да се говори за избор между нея и по-малко селективни а-блокери, то при хора с нормално кръвно налягане или склонност към хипотония тамсулозин практически няма алтернатива.
Възпроизвежданите аналози на лекарства са актуален проблем на съвременното здравеопазване
Много високоефективни лекарства имат висока цена, което ограничава употребата им. Естественото желание да имате финансово достъпно, но в същото време високоефективно лекарстводоведе до формирането на проблема с генеричните лекарства.
Оригиналното лекарство е химическо вещество, синтезирано за първи път с известен профил на безопасност, а след това и ефективност при лечението на всяка болест. Процесът на създаване на оригинално лекарство е изключително скъп, така че компанията-разработчик патентова правата си и определя повишена цена за своя продукт, за да изплати бързо разходите и да реализира печалба. След изтичане на патента, активният принцип на оригиналното лекарство и неговите дозирани форми могат да бъдат законно възпроизведени от други компании.
Генеричните лекарства са възпроизведени аналози на оригинални лекарства, налични на пазара. В идеалния случай генеричното лекарство трябва да бъде точно копие на оригинала, тоест да има същата активна съставка, подобна дозировка и концентрация. Останалите съставки, които съставляват тази лекарствена форма, също трябва да бъдат идентични.
Еквивалентността на оригиналните и генеричните лекарства е един от основните и най-трудни проблеми на съвременната медицина. Доказателствата за терапевтичната ефикасност на оригиналното лекарство се основават на големи, многоцентрови, плацебо-контролирани проучвания, включващи няколкостотин, а понякога и хиляди пациенти. Доказателствената база за генеричните лекарства по дефиниция е много по-слаба.
Производството на генерици е със значително по-ниска себестойност, което се отразява и на крайния продукт. На първо място, това се дължи на факта, че компанията не поема разходите за финансиране на скъпи проучвания, целящи да докажат ефективността и безопасността на настоящия принцип. В съответствие със съществуващото законодателство, за регистрация на генеричнине са необходими предклинични или клинични изследвания. Само доказателството за безопасност остава фундаментално важно изискване.
Фармакокинетика на a-блокери
| Решение | Празозин | Доксазозин | Тамсулозин |
| Бионаличност, % | 50 | 65 | 100 |
| Продължителност на действие, h | 7-10 | 24 | 24 |
| Време на полуразпад, h | 2-3 | 19-22 | 13 |
| Екскреция (черен дроб/бъбреци), % | 90/10 | 63/37 | 0/100 |
| Хипотензивен ефект | ++ | + | 0/+ |
| Селективност към постсинаптичните a-адренергични рецептори на простатата и шийката на пикочния мехур | 0 | + | ++ |
В преследване на висока рентабилност някои компании могат да използват евтини вещества, да променят количествения и качествения състав на ексципиентите, което води до промяна във фармакокинетичните и фармакодинамичните параметри на възпроизведеното лекарство в сравнение с оригинала, за съжаление, почти винаги не към по-добро. От друга страна, използването на генерици прави медицинските грижи по-достъпни, което в редица случаи играе решаваща роля. Около 78% от лекарствата, използвани в България, са генерични.
Действащото законодателство, което не ограничава броя на регистрираните генерични лекарства за дадено лекарство, значително усложнява контрола върху пазара на лекарства. Така например през 2009 г. тамсулозин присъства на българския пазар под 11 търговски наименования, оригиналният цефтриаксон (Rocephin) и 31 негови генерични лекарства, 52 (!) имена на диклофенак, без да се броят.комбинирани препарати, в които се включва. Съвсем очевидно е, че е физически невъзможно да се контролира такъв брой генерични лекарства, поради което и пациентите, и клиницистите често се оплакват от ниското качество на лекарствата, особено тези в долния край на ценовия диапазон.
Опитът на практическото здравеопазване обаче показва, че може да се вярва на генерични лекарства от големи, известни и доказани компании. Един от тях е Gedeon Richter, който пусна генерична версия на тамсулозин, наречена Sonizin. За да докаже конкурентоспособността на своето лекарство, компанията проведе множество проучвания, които демонстрираха липсата на статистически значими разлики в клиничната ефикасност между Sonisin и оригиналния тамсулозин.
Фармакоикономически аспекти на употребата на тамсулозин (Sonizin) при доброкачествена хиперплазия на простатата
Средната терапевтична доза тамсулозин според множество препоръки е 0,4 mg. Отклоненията от него в реалната клинична практика са редки, тъй като ниските дози обикновено са неефективни, а при по-високи се губи селективният ефект. Курсовата доза е 12 mg.
Средната пазарна стойност на пакет (това също е курсова доза) беше изчислена по-рано на 454,46 рубли. за опаковка Sonizin 0,4 mg № 30 и 666,38 рубли. за опаковка от оригиналния тамсулозин 0,4 mg № 30. Така, в резултат на прости изчисления, беше отбелязано, че средната цена на курсова доза тамсулозин "Sonizin" от 211,92 рубли. по-малко от оригиналния тамсулозин. С еднаква клинична ефикасност, която е доказана от множество проучвания, финансови спестявания при използване на Sonizinможе да възлиза на 2576,9 рубли. годишно на пациент.