Клинични насоки за остра бъбречна недостатъчност, протоколи за лечение » Encyclomedia
1. 2017 Клинично ръководство "Остра бъбречна недостатъчност" (Българско дружество по урология)
Диагностичен алгоритъм
При тежки пациенти с висока вероятност за AKI е оправдано ежедневното проследяване на отделената урина, нивата на калий и плазмения креатинин. Това ще позволи, чрез навременно коригиране на назначенията, ако не и да предотврати остра бъбречна недостатъчност, тогава да започне терапия възможно най-рано и по този начин да подобри прогнозата.
Диференциална диагноза
В ситуация, при която пациентите имат развита клинична картина на остра бъбречна недостатъчност (олигурия или анурия) и причината за нея не е под съмнение, установяването на тази диагноза не е трудно.
Някои съмнения могат да възникнат при неолигуричната форма на AKI, но те лесно се разрешават, като се има предвид, че в острата фаза на AKI нивото на креатинина е много по-ниско от това, което обикновено съответства на действителното ниво на гломерулна филтрация. При условия на олигурия тестът на Reberg (креатининов клирънс) не е информативен и на фона на нарастващото ниво на креатинин е трудно да се определи GFR, тъй като всички широко разпространени методи (тест на Reberg, формула на Cockcroft-Gault и др.) са предназначени за стабилни равновесни концентрации на креатинин.
Изследователски методи
Оплаквания и анамнеза
Ако състоянието позволява на пациента да отговори адекватно на въпросите и причината за острата бъбречна недостатъчност не е ясна, трябва да разберете дали има хронични заболявания, които естествено се усложняват от остра бъбречна недостатъчност: подагра, множествена миелома, уролитиаза (особено с един бъбрек), системен васкулит, нефротичен синдром, независимо от неговата етиология и др. Необходимо е да се установи дали пациентът е приемал лекарства, течности, съдържащи алкохол, имал ли е контакт с потенциално опасни химикали. Необходимоопредели дали има признаци на интоксикация и симптоми на заболяването, като повръщане, диария, кървене (възможност за хиповолемия). При жените е наложително да се установи наличието на бременност, нейното време, ход. Лекуващият лекар на пациенти, претърпели тежки операции, трябва да установи хода на операцията и анестезията (дали е имало продължителна хипотония) и времето на бъбречна исхемия (ако кръвотокът в аортата или бъбречната артерия е блокиран).
Физическо изследване
Ако се установи рязко намаляване на диурезата или липса на урина, диагнозата остра бъбречна недостатъчност не предизвиква съмнения. При тежка полиурия на фона на влошаване на общото състояние е необходимо да се определи нивото на серумния креатинин.
Ярки симптоми на уремия (вижте глава "Хронична бъбречна недостатъчност") се развиват постепенно и сравнително бавно, те са от малко значение при диагностицирането на остра бъбречна недостатъчност. Въпреки това, тяхната поява, особено енцефалопатията, е индикация за започване на хемодиализа.
Лабораторни и инструментални методи на изследване
Острата бъбречна недостатъчност е остра филтрационна недостатъчност, която трябва да бъде потвърдена от лабораторни данни.
При анурия дефицитът на филтрация е очевиден без изследване, а при неолигуричната форма диагнозата се поставя въз основа на ниска плътност на урината (едновременно показва пряка лезия на тубулите), високо ниво на серумния креатинин в кръвта и най-важното - изразено намаляване на GFR.
Всички пациенти с остра бъбречна недостатъчност или ако се подозира, е показан спешен биохимичен кръвен тест с цел ранна диагностика на животозастрашаващи усложнения (главно хиперкалиемия).
Установяване на формата на ОПН
Относителната плътност на урината над 1018 е типична за преренална остра бъбречна недостатъчност, под 1017 - за бъбречна.
При преренална остра бъбречна недостатъчност промените в седимента на урината са минимални за бъбречнахарактеризиращ се с протеинурия, хематурия, гранулирани или клетъчни отливки. Наличието на микрохематурия, пиурия може да показва уролитиаза, инфекция на пикочните пътища, тумори.
Ултразвукът на бъбреците (за предпочитане с доплерография) ви позволява да идентифицирате или изключите постреналната форма
При постреналната форма се установява изразена дилатация на пикочните пътища над нивото на обструкцията. При тромбоза на бъбречните съдове с доплерова сонография се наблюдава липса на адекватен кръвен поток в бъбреците. Спешна ангиография е показана за потвърждаване на диагнозата тромбоза на бъбречните съдове и определяне на степента на лезията.
По-точно отразява запазването на функцията на тубулния епител, показателят за екскретираната натриева фракция, изчислен по формулата: натрий в урината / натрий в кръвта: креатинин в урината / креатинин в кръвта.
При пререналната форма екскретираната натриева фракция е по-малка от 1%, при бъбречната форма - повече от 1%.
Продължителното нарушение на бъбречния кръвоток може да доведе до некроза на кортикалния слой на бъбреците. Така острата бъбречна недостатъчност преминава от преренална в бъбречна и от потенциално обратима става напълно необратима.
Крайна мярка за установяване на причината за ARF е бъбречна биопсия. Показан е предимно за остра бъбречна недостатъчност с неясна етиология, с дълготрайна липса на положителна динамика (за 3 седмици или повече), въпреки адекватната терапия, с остра бъбречна недостатъчност с признаци на системно заболяване.
План за преглед на пациента
Проучванията се извършват не само за установяване на факта на остра бъбречна недостатъчност, нейната форма или етап в неясни случаи, но и за оценка на общото състояние на пациентите.
- Клиничен кръвен тест.
- Общ анализ на урината.
- Биохимичен анализ на кръвта, включително определяне на трансаминазната активност, нивото на директен и индиректен билирубин.
- Проучванекръвни електролити.
- Изследване на показателите на киселинно-алкалния баланс.
- ЕКГ.
- Рентгенова снимка на гръдни органи.
- Определяне на обема на циркулиращата кръв, хематокрит.
- Бактериологичен анализ на урината (със симптоми на инфекция на пикочните пътища).
Показания за консултация с други специалисти
На всички пациенти със съмнение за остра бъбречна недостатъчност е показана консултация с нефролог, който лекува или контролира лечението на пациента.
При постреналната форма пациентът също трябва спешно да се консултира с уролог, а в негово отсъствие - с хирург, който при потвърждаване на диагнозата трябва преди всичко да реши проблема с отклоняването на урината от бъбреците.
При съмнение за тромбоза на бъбречните съдове или дисекация на аневризма на аортата е показана консултация със съдов хирург и, ако е необходимо, преместване в болница с подходящ профил за спешно хирургично лечение.
При тежки екзогенни интоксикации е необходима консултация със специалист токсиколог и при потвърждаване на диагнозата хоспитализация в токсикологично отделение.
За други причини за остра бъбречна недостатъчност пациентът трябва да бъде прегледан от лекар, чиято отговорност е да лекува заболяването, причинило острата бъбречна недостатъчност.