Клинично значение на интраоперативната индоцианин зелена флуоресцеинова ангиография
Клинично значение на интраоперативната индоцианин зелена флуоресцеинова ангиография с използване на софтуер Flow 800 в церебрална васкуларна хирургия
Автор:YE Xun, LIU Xing-ju, MA Li, LIU Ling-tong, WANG Wen-lei, WANG Shuo, CAO Yong, ZHANG Dong, WANG Rong, ZHAO Ji-zong и ZHAO Yuan-li
Институция:Отделение по неврохирургия, Пекинска болница Tiantan, Столичен медицински университет, Отделение по неврохирургия, Обща болница Meitan, Кореспонденция до: Dr. ZHAO Yuan-li, Отделение по неврохирургия, Пекинска болница Tiantan, Столичен медицински университет
Ключови думи: индоцианиново зелено; артериовенозни малформации (AVM); болест Моямоя; хемодинамика
Методи: Това проучване включва 87 пациенти, които са били подложени на ICG-VA по време на различни хирургични процедури. Сред тях са идентифицирани 45 случая на аневризма на мозъчните съдове, 25 случая на AVVP на мозъчните съдове и 17 случая на болестта на Моямоя. Операционен микроскоп с интегриран инфрачервен флуоресцентен модул беше използван за потвърждаване на наличието на остатъчни аневризми и за блокиране на артериални перфорации в аневризмите. Хранещите артерии, дрениращите вени и нормалните кортикални съдове бяха идентифицирани с помощта на цветовата схема на времето на софтуера Flow 800. Записани са хемодинамичните параметри. Всички данни бяха анализирани с помощта на SPSS софтуер версия 18.0 (SPSS Inc, САЩ). t-тестът на Student беше използван за анализ на хемодинамичните характеристики на AVTS на мозъчните съдове и болестта на Moyamoya, въздействието върху периферния кортикален слой след резекция в AVTS на мозъчните съдове и шунтиране от повърхностната темпорална артерия към средната церебрална артерия (STA-MCA) при болестта на Moyamoya.
Софтуер Flow 800 ианализ на данни
Всички данни бяха анализирани с помощта на SPSS версия 18.0 (SPSS Inc, САЩ). t-тестът на Стюдънт беше използван за анализ на интраоперативните ICG параметри. Стойността на P се счита за статистически значима.
18-годишна жена страда от пароксизми. DSA разкрива AVM в левия фронтален лоб, усложнен от артериовенозна фистула (AVF). AVM се захранва от средната церебрална артерия и се дренира в горния сагитален синус. На пациента е извършена трепанация на лява фронтотемпорална част на черепа. Софтуерът Flow 800 лесно идентифицира захранващи артерии, дрениращи вени и нормални мозъчни съдове. Това прави интраоперативната защита на нормалните церебрални съдове проста и възможна (Фигура 2).
Случай 2: STA-MCA байпас при болест на Moyamoya
Жена на 26 години постъпва със световъртеж и слабост в левите крайници. Положителните признаци на физикалния преглед показват I степен на мускулна сила на левите крайници. Предоперативната DSA показа двустранна оклузия на крайните сегменти на вътрешната каротидна артерия и мъгляв "облак дим", пациентът беше диагностициран с болест на Moyamoya. Интраоперативната ICG разкрива увеличение на плътността на кортикалните съдове. Избран е методът на дясностранно шунтиране на STA-MCA и е анализиран интензитетът на ICG кривата на байпасната артерия и нейните клонове. Резултатите показват, че T1/2 пикът на кортикалната артерия се появява по-рано, наклонът и максималната интензивност на флуоресценция се увеличават и локалната кортикална AVM намалява след STA-MCA байпас. Това показва подобряването на локалното кръвоснабдяване след процедурата за байпас (Фигура 3).
ICG-VA в AVM хирургиявремезакъснение цветна карта "Flow 800". Червеният цвят показва първоначалния кръвен поток, последван от градиентна цветова схема за следващите последователности на кръвния поток. Доставящата артерия, дрениращата вена, преминаващата артерия, кортикалната артерия и вената могат лесно да бъдат идентифицирани на тази цветна карта. Кривите на съотношението между интензитета и времето (ROI) в региона на интерес улесняват хемодинамичния анализ и мониторинга в реално време на AVM и кортикалните съдове. Според нашия опит данните от тези криви ROI време-интензитет, като време до полумаксимална флуоресценция, максимален интензитет на флуоресценция и наклон на кривите, могат да бъдат от полза при оценката на AVM захранващите артерии. Високата скорост на кръвния поток и хиперобемът в ICG-VA характеризират захранващите съдове на AVM и хемодинамичните параметри в някои случаи могат да се използват като разумен и надежден източник за разграничаване на захранващите артерии, дрениращите вени и нормалните кортикални съдове един от друг. Резултатите от анализа на хемодинамичните параметри на AVM разкриха характеристики на AVM като висок кръвен поток и ниско хемодинамично съпротивление. Хемодинамичните параметри, получени с помощта на Flow 800, ефективно потвърждават хемодинамичните характеристики на AVM.9, 10
Наклонът на кривата време-интензивност за кортикалните артерии се увеличи значително след хирургическа резекция на AVM. Наклонът беше индекс на церебралния кръвен поток. Това откритие показа, че има увеличение на церебралния кръвен поток в периферната кортикална област на мозъка след AVM резекция. Според нашия опит с лечението на AVM и AVF с ICG-VA, модалността Flow 800 със забавено време е ефективен и достъпен инструмент за интраоперативно представяне.изображения за идентифициране на повърхностни захранващи артерии, дрениращи вени и кортикални съдове. Сериен ICG-VA преди и след прекъсване на захранващите артерии помага да се оцени ефектът от резекцията върху намаляването на кръвния поток на AVM фокуса и след това да се определи последващото хирургично лечение. В този смисъл ICG-VA не само улеснява разрушаването на AVM или AVF, но може също да бъде полезен за намаляване на риска от постоперативни исхемични прояви, причинени от стеноза на частични захранващи артерии или нормални кортикални съдове. Подробният преглед може да помогне на хирурзите да открият остатъци и зони с анормална перфузия с висок поток.12 Като се имат предвид ограниченията на ICG при работа с AVM с дълбоко захранващи артерии, интраоперативният DSA и микродоплеровият ултразвук могат да бъдат по-полезни при резекция на дълбоко захранващи артерии. Интраоперативната навигация с CTA или магнитно-резонансна ангиография (MRA) също би била полезна за потвърждаване на местоположението на дълбоките захранващи артерии. Изобразяването на кръвния поток в реално време с Flow 800 ще помогне на хирурга да формулира или промени хирургическата стратегия за безопасна и пълна резекция на AVM.13
ICG-VA при хирургия на интракраниални аневризми
Интраоперативната оценка с ICG-VA може да определи цялостното зарастване на аневризмата с добра корелация с DSA. Въпреки че някои проучвания показват предимството на ICG-VA при оценката на перфориращите артерии около аневризма,14-18 нашият опит с дълбоко разположени аневризми показва, че затварянетоаневризми с малки остатъчни шийки на аневризма или перфориращи съдове често са били скрити зад куполи или скоби. Беше трудно да се потвърди наличието на остатъчни аневризми и стеноза на перфориращите артерии само чрез директно изследване. В допълнение, исхемия на базалното ядро на мозъка, дължаща се на перфорация на обрасли съдове по време на операция на аневризма, се появява по-често от исхемия на кортикалната област на мозъка и въздействието върху кортикалните съдове е ограничено от операцията. По този начин, при хирургия на аневризма, ние предпочетохме да използваме интраоперативно неврофизиологично наблюдение за потвърждаване на исхемично събитие, а не ICG-VA.
ICG-VA за хирургия с байпас на STA-MCA
ICG-VA също е полезен при оценката на кортикалния кръвен поток при хирургична хирургична байпасна хирургия STA-MCA за болестта на Moyamoya.3,5 Предоставя важна информация за хемодинамиката и перфузията на областта за избор на място за съдова присадка.19 Визуалната карта на забавяне и диаграмата на разсейване показват намалено време за преминаване в зоната след байпасна операция; междувременно хемодинамичните криви на артериалните клонове показват увеличаване на наклона и намаляване на времето на циркулация. Тези резултати показват подобрение в зоналната перфузия в байпасните артериални клонове, които кръвоснабдяват областта.
Предимства и ограничения на ICG-VA при интраоперативно изобразяване
Въпреки това, ICG-VA все още има някои неизбежни ограничения за интраоперативна употреба. Флуоресцеиновата ангиография може да изследва само повърхностни съдове, директно видими под микроскопа.2,6 Всяко препятствие между микроскопа и изследваните съдове, което може да е наблизо, нормална тъкан илиатеросклеротичната плака може да повлияе до известна степен на качеството на изображението.14 Множество променливи като кръвно налягане, сърдечна честота, скорост на инжектиране на ICG боя или дори различни позиции на микроскопа могат да повлияят на хемодинамичните ICG криви. Тези малки разлики могат да бъдат увеличени до отклонение при анализа на кортикалната хемодинамика. ICG-VA в момента все още е полуколичествен интраоперативен образен метод, който ще бъде изследван като количествена алтернатива за анализ на кортикалния кръвен поток.
1. Raabe A, Beck J, Gerlach R, Zimmermann M, Seifert V. Близка инфрачервена индоцианинова зелена видеоангиография: нов метод за интраоперативна оценка на съдовия поток. Неврохирургия 2003; 52:132-139.
2. Raabe A, Nakaji P, Beck J, Kim LJ, Hsu FP, Kamerman JD и др. Проспективна оценка на интегрирана в хирургичен микроскоп интраоперативна близка инфрачервена индоцианин зелена видеоангиография по време на операция на аневризма. J Neurosurg 2005; 103:982-989.
3. Woitzik J, Horn P, Vajkoczy P, Schmiedek P. Интраоперативен контрол на проходимостта на екстракраниално-интракраниален байпас чрез близка инфрачервена индоцианин зелена видеоангиография. Неврохирургия 2005; 102:692-698.
20. Klopfenstein JD, Spetzler RF, Kim LJ, Feiz-Erfan I, Han PP, Zabramski JM, et al. Сравнение на рутинна и селективна употреба на интраоперативна ангиография по време на операция на аневризма – проспективна оценка. J Neurosurg 2004; 100:230-235.