Клинично значение на синдрома на ранна камерна реполяризация, алгоритъм на изследване
Синдромът на ранна камерна реполяризация (ERS) е електрокардиографски феномен, характеризиращ се с наличието на елевация на ST-сегмента, j-точка, прорез или свързваща вълна върху низходящата част на R вълната, понякога наподобяваща r вълна, чрез завъртане на електрическата ос на сърцето обратно на часовниковата стрелка по надлъжната ос (фиг. 1). Елевацията на ST сегмента при SRR може да се комбинира или с висока амплитуда на положителни или отрицателни вълни Т. Изброените характеристики на SRR могат да бъдат записани изолирано или в комбинация (Storozhakov G.I. et al., 1992). Отбелязват се други характеристики на ЕКГ в синдрома: двугърба P вълна с нормална продължителност и амплитуда, скъсяване на PR и QT интервалите, бързо и рязко увеличаване на амплитудата на R вълната в гръдните води с едновременно намаляване и изчезване на S вълната (Gritsenko E.T., 1990, Vorobyov L.P. et al., 1990).
Фигура 1. ЕКГ признаци на ранен синдром на камерна реполяризация.
Основният критерий на синдрома - вълна j в литературата има различни имена: "знак на камилската гърбица", "вълна на Osborne" (Chou T.C., 1979), "късна делта вълна" (Litovsky S.H., Antzelevith C., 1989), "връзка шапка-кука", "хипотермична вълна" или "хипотермична гърбица", "точкова вълна J", "вълна на K", "H вълна". " и "ток на увреждане" (Sridharan M.R., Horan L.G., 1984; Solomon A. et al., 1989; Hugo N. et al., 1988). В момента, във връзка с получаването на нови научни данни, тази позиция се преразглежда.
Класификация на синдрома на ранна реполяризация A. Skorobogaty (1986) построи своя собственакласификация по критерии като: наличие на съпътстваща патология на сърдечно-съдовата система; топография на синдрома; неговото постоянство. Предложени са два основни варианта: а) CPP без увреждане на сърдечно-съдовата и други системи; б) CRR с увреждане на сърдечно-съдовата и други системи, както и три вида (въз основа на локализацията на електрокардиографските признаци): Тип 1 - преобладаването на признаци на синдрома в отвеждания V1-V2; тип 2 - преобладаването на признаци на синдрома в отвеждания V4-V6; 3-ти тип - междинен (без преобладаване на признаци в нито един отводи). Идентифицирани са и специални варианти: а) CRR с редуващи се характеристики; б) CRR в комбинация с ритъмни и проводни нарушения. Освен това CPP може да бъде постоянен или преходен (скрит). Началната точка на класификацията на SRR, предложена от L.P. Воробьов и др. (1991), е предположение за появата на този синдром в резултат на импулс по атриофасцикуларния тракт до ограничена област на миокарда. Авторите разграничават следните варианти на CRR: постоянен; непостоянен; за първи път се появи; внезапно изчезна; прекъсващ; с гигантска Т вълна, с отрицателна Т вълна, с краткотрайна инверсия на Т вълната: в комбинация със синдрома на Wolff-Parkinson-White; в комбинация с допълнителна хорда на лявата камера. Ние предложихме класификация на SRR според степента на неговата тежест (Бобров A.L., Shulenin S.N., 2006). Той взема предвид общия брой отвеждания, в които са открити признаци на j-точка и j-вълна. Класификацията разделя всички лица със синдрома на три класа. В първия клас на тежест на CRR се наблюдават минимални електрокардиографски прояви на синдрома, във втория - умерени прояви, а в третия клас - максимални прояви. Тежестта на синдрома се определя от общия бройотвеждания, в които се разкриват признаци на j-точка и j-вълна. Идентифицирането на 2-3 ЕКГ отвеждания с признаци на CRR съответства на 1-ви клас (минимална тежест) на CRR, 4-5 отвеждания с признаци на синдрома - на 2-ри клас (умерена тежест), 6 или повече отвеждания - на 3-ти клас (максимална тежест) на CRR. Чувствителността и специфичността на диагнозата за всеки клас е съответно 85% и 87%.
Патогенеза на синдрома на ранна реполяризация В момента има няколко теории за произхода на RRS.
Б. Дисфункция на автономната нервна система. Мнението, че SRP дължи появата си на нарушения във вегетативната сфера с преобладаване на вагусното влияние, се потвърждава от данните от теста с физическа активност, при който признаците на синдрома изчезват (Benyumovich M.S., Salnikov S.N., 1984; Bolshakova T.Yu., 1992; Morace G. et al. 1979; Wasserburger R.D. , ALT W.I., 1961). В допълнение, лекарственият тест с изопротеренол при пациенти със SRR също допринася за нормализирането на ЕКГ. Според Г. И. Сторожаков и др. (1992), по време на 24-часово ЕКГ наблюдение при лица с CRR през нощта, неговите признаци се засилват, което също може да показва значението на влиянието на вагуса в проявата на този синдром. А. M. Skorobogaty и др. (1985) смятат, че дисфункцията на автономната нервна система само допринася за проявата на електрокардиографски признаци на CRR, но не определя техния генезис. Въпреки това, има доказателства, че повишеният тон на симпатиковия компонент на нервната система също може да инициира CRR (Epshtein R.S. et al., 1989). Ранната реполяризация на предната апикална област може да бъде свързана с повишена активност на десния симпатиков нерв, който вероятно протича в интервентрикуларния септум и предната стена на сърцето (RandalТОАЛЕТНА. et al., 1968, 1972; Yanowitz F. et al., 1966). В редица експериментални изследвания (Kralios T.A. et al. 1975; Kuo CS et al., 1976) е показано, че едностранното стимулиране на десния възвратен нерв или десния звездовиден ганглий причинява елевация на ST сегмента при експериментални животни, идентична с елевацията на ST сегмента при CPP. T. Кралиос и др. (1975) предполагат, че електрокардиографските прояви на CRR се дължат на локални нарушения в симпатиковата инервация на сърцето при различни заболявания на централната нервна система. Тази теория е доразвита в редица трудове (Kuo C.S. et al., 1976; Parisi F. et al., 1971; Randal W.C. et al., 1968, 1972; Ueda H. et al., 1964; Yanowitz F. et al., 1966). Идентифициран от някои изследователи (Austoni H. et al., 1979), сегментният характер на симпатиковата инервация на сърцето ни позволява да обясним хипотезата за ролята на нарушения физиологичен асинхронизъм на възбуждането в генезиса на CRR. Авторите посочват връзката на CRR с повишена активност на десния симпатиков нерв, която се комбинира със скъсяване на QT интервала при експериментални животни. Нееднозначни данни за влиянието на автономната нервна система върху ЕКГ проявите на CRR се появяват при провеждане на фармакологични и нефармакологични тестове. И така, признаците на CRR изчезват по време на физическа активност и теста Novodrin в 100% от случаите, атропиновия тест - в 8% от случаите. Засилване на признаците на SRR се наблюдава в 78% от случаите с обзиданов тест, 9% от случаите с атропинов тест (Болшакова Т.Ю., 1992).
Синдромът на ранна реполяризация е причина за множество диагностични грешки. Покачването на ST сегмента на ЕКГ служи като причина за диференциална диагноза с левокамерна хипертрофия, блокадаляв сноп на Хисов сноп, перикардит, белодробна емболия, дигиталисова интоксикация, остър миокарден инфаркт (Dashevskaya A.A. et al., 1983; Benyumovich M.S., Salnikov S.N., 1984; Gribkova I.N. et al., 1987; Vacanti L.J., 1996; Hasbak P., Engelmann M.D. ., 2000; Guo Z. et al., 2002, Mackenzie R., 2004).
Фигура 3. Характеристики на сърдечни аритмии, причинени от електрофизиологично изследване на сърцето при видимо здрави индивиди с CRR.
Откриването на CRR по време на електрокардиографско изследване изисква следния алгоритъм: 1. Разпитване и физикален преглед за идентифициране на признаци на хронична сърдечна недостатъчност, сърдечни аритмии. 2. Фенотипно изследване на пациента с цел идентифициране на външни стигми на недиференцирана дисплазия на съединителната тъкан, оценка на тежестта на дисплазията. 3. Оценки на тежестта на синдрома на ранна реполяризация. 4. 24-часово ЕКГ мониториране за изключване на пароксизмални сърдечни аритмии. 5. Ехокардиография в покой за изключване на скрита систолна и диастолна дисфункция на миокарда, наличие на левокамерно ремоделиране. 6. При лица с умерена и максимална тежест на CRR с нормални ехограми в покой се извършва стрес ехокардиография, за да се идентифицират признаци на систолна дисфункция по време на натоварване Ако се открият диастолна и систолна дисфункция на лявата камера и признаци на нейното ремоделиране, на пациентите с CRR трябва да се препоръча набор от нелекарствени мерки, възприети от съвременната клинична практика, насочени към превенцияи лечение на хронична сърдечна недостатъчност - оптимизиране на храненето, приема на сол и вода; индивидуализация на обема на физическата активност и организацията на начина на живот; редовно медицинско наблюдение на функционалните показатели на сърдечно-съдовата система.
Следователно синдромът на ранна реполяризация не е безвреден електрокардиографски феномен, както се смяташе в средата на миналия век. Синдромът на ранна реполяризация се открива при 20% от пациентите в терапевтична болница, преобладаващи в групата на пациентите със сърдечно-съдова патология. Синдромът се комбинира с по-честа поява на суправентрикуларни аритмии. CPP е сърдечен маркер за дисплазия на съединителната тъкан. Увеличаването на тежестта на синдрома се комбинира с по-често откриване на фенотипни признаци на дисплазия на съединителната тъкан. CRR е придружено от влошаване на състоянието на централната хемодинамика. С увеличаване на тежестта на синдрома, тези промени се увеличават, в някои случаи водят до появата на признаци на хронична сърдечна недостатъчност, развитие на хипертрофично миокардно ремоделиране.
Можете да се запознаете с първоизточника и списъка на литературата на сайта на списание Arrhythmology Bulletin