Клиницист и лаборант как да изградят конструктивен диалог
Около 80% от диагнозите изискват лабораторни изследвания, за да бъдат потвърдени или установени. Своевременното и качествено провеждане на лабораторните изследвания, правилната интерпретация на резултатите от тях и следователно оптималните назначения, направени от клинициста въз основа на получените данни, са един от най-важните фактори за ефективността на диагностично-лечебния процес.
.gif "Клиницист и лаборант как да изградят конструктивен диалог")
Абсолютно некоректна е посоката „изследване за полово предавани инфекции“. При такава индикация за лабораторния лекар изобщо не е ясно какво има предвид клиницистът: определяне на наличието на една инфекция (каква?) Или няколко. Един от най-честите случаи, които срещаме в нашия диагностичен център, е когато пациентите се насочват за "TORCH тест". Какво има предвид лекарят в такива ситуации - диагнозата на четирите основни инфекции от групата TORCH (токсоплазмоза, рубеола, цитомегаловирус (CMV) и херпесвирусна инфекция) или също други патогени, които могат да проникнат през плацентарната бариера? Клиницистът трябва да избере правилния метод на изследване. Например, за диагностициране на полово предавани инфекции (ППИ) могат да се използват методи на директна или непряка имунофлуоресценция, полимеразна верижна реакция (PCR) и бактериологично изследване. Също така е възможно имуноанализанализ (ELISA), използващ биологичен материал като кръв. За диагностика на TORCH инфекции титрите на антитела (IgM или IgG) към патогени се определят чрез ELISA или самите патогени (т.е. тяхната ДНК или РНК) в биологични течности чрез PCR. Лекарят трябва да е наясно, че използването на тези методи позволява решаването на различни диагностични проблеми. Така че, за да се потвърди остра EBV инфекция, е необходимо да се определи наличието на IgM към капсидния антиген на вируса, инфекцията, прехвърлена в миналото - IgG към ядрения антиген. Определянето на ДНК на вируса на Epstein-Barr чрез PCR позволява да се оцени активността на репликацията на вируса, която се наблюдава при остра инфекция, както и при активиране на хронична инфекция. Не по-малко важен е изборът на обект (биологичен материал) за изследване. В случай на диагноза ППИ, това могат да бъдат урогенитални тампони или кръв за откриване на антитела.
Наскоро в нашия център се случи интересна случка. Пациентът дарява кръв за IgM на цитомегаловирус на всеки 3 дни в продължение на 2 седмици. На въпроса защо прави това, пациентът отговори: "Лекарят каза да се лекува, докато IgM към цитомегаловирус изчезне." За съжаление подобни случаи не са рядкост. Неподходящите предписания включват назначаване на кръвен тест за стерилитет при акне или рецидивираща фурункулоза. Разбира се, може да се появи преходна бактериемия с фурункулоза, но при липса на треска и др.клинични прояви, вероятността за изолиране на патогена от кръвта е практически нулева. Ако има цирей, тогава патогенът е на повърхността, следователно няма смисъл да го търсите на друго място, ако е необходимо да се изследва съдържанието на цирея. В същото време много дерматолози често предписват бактериологично изследване на измивания и изстъргвания от кожата на пациенти с акне. Известно е, че основният причинител на това заболяване е Propionibacterium acnes. Този микроорганизъм принадлежи към анаеробите, чието култивиране изисква специални условия и е невъзможно в много лаборатории. Освен това за тяхното изолиране са необходими инвазивни методи за вземане на проби. Епидермалният стрептокок, който най-често се открива при изследване на измиване на кожата, е представител на нормалната микрофлора на човешката кожа. Назначаването на бактериологично изследване на изстъргвания или петна от носната лигавица при синузит също трябва да се счита за неадекватно. Ако е необходимо да се идентифицира причинителя на заболяването и да се определи неговата чувствителност към антибиотици, като материал за изследване трябва да се използва аспират от синусите, участващи в патологичния процес. В развитите страни носителството на Staphylococcus aureus не се лекува. Staphylococcus aureus, въпреки мнението на някои лекари, не е клинично значим причинител на тонзилит. Приблизително 70-90% от случаите на тонзилофарингит са причинени от вируси, останалите 10-30% са с бактериална природа и са причинени главно от b-хемолитичен стрептокок от група А. Клиничната картина на вирусния и бактериалния тонзилит е много подобна, което може да затрудни разграничаването и избора на адекватна тактика на лечение.
При избора на антибактериално лекарство лекарят трябва да вземе предвид естествената и придобита резистентност на патогена. Има бактерии, които са естествено резистентни към определени антибиотици, както и микроорганизми, които почти винаги са чувствителни към определени антибактериални лекарства. Така ентеробактериите са естествено резистентни към макролиди, клиндамицин, линезолид, гликопептиди, много от тях са резистентни към цефалоспорини от първо поколение, пеницилин и аминопеницилини. Salmonella винаги е резистентна към цефуроксим in vivo, въпреки че може да бъде чувствителна in vitro. Pneumococcus е естествено устойчив на аминогликозиди. Има и случаи, когато микроорганизмът се характеризира с почти 100% чувствителност към определено антибактериално лекарство и неговата резистентност се открива в лабораторията. Staphylococcus aureus е почти винаги чувствителен към ванкомицин (в света има само няколко щамове стафилококи, резистентни към този антибиотик), но 20% от антибиограмите, получени в лабораториите на Днепропетровск, показват резистентност на стафилококи към ванкомицин. В такива случаи е необходимо резултатите да се считат за съмнителни и да се изследват отново. Нека разгледаме и основните погрешни схващания на лекарите при избора на антибактериални лекарства за лечение на определена патология. При тонзилофарингит е погрешно да се предписват норфлоксацин и други флуорохинолони като лекарства от първа линия, както и антибиотици за 5-7 дни вместо 10, което води до развитие на раненгнойни или късни негнойни усложнения на стрептококова инфекция; назначаването на цефтриаксон, а не на цефалоспорини I-II поколение; предпочитание на инжекционни антибиотици пред перорални; назначаването на антистафилококов бактериофаг ко-тримоксазол; предпочитане на локално лечение в ущърб на системната антибиотична терапия. Ефективността на автоваксините при назофарингеално стафилококово носителство остава силно противоречива. При остър среден отит често срещана грешка е използването на "стари" флуорохинолони, включително капки за уши ципрофлоксацин. При синузит макролидите често се предписват с добра поносимост към b-лактами и "стари" флуорохинолони. При пиелонефрит могат да се отбележат следните погрешни схващания: назначаването на пипемидова киселина; нитроксолин, който според това показание не се използва никъде по света, с изключение на страните от ОНД; фосфомицин (показан за лечение на цистит), нитрофурани (слабо натрупване в бъбречното легенче), норфлоксацин (недостатъчна концентрация в бъбреците, за предпочитане офлоксацин, ципрофлоксацин). Преди възмутено да възкликнете „О, тази лаборатория“, свържете се с лаборант, опитайте се заедно да разберете причината за несъответствията между вашите представи за болестта и резултатите от изследването. Само чрез съвместни усилия, използвайки знанията и уменията на клиницист и лаборант, е възможно да се постигне значителен успех в лечението на много пациенти.
Подготвено от Наталия Мищенко
СТАТИСТИКА ПО ТЕМА
Според статистиката във възрастовата група от 25 до 74 години около 30% от населението има потвърдена патология на ставите. Остеоартритът (ОА) е най-честата форма на артритстави и една от основните причини за инвалидност в света. В същото време има нови методи, които могат да забавят прогресията на заболяването и да подобрят прогнозата.
Доказано е, че повишеното ниво на холестерола (C), особено на липопротеините с ниска плътност (LDL), е тясно свързано с атеросклеротичното увреждане на сърдечно-съдовата система. В структурата на общата смъртност на населението на развитите страни сърдечно-съдовата смъртност е на първо място, далеч пред смъртността от инфекциозни и онкологични заболявания. Лечението на дислипидемията и атеросклерозата остава един от най-острите проблеми на съвременната медицина.
Лечението на пациентите, прекарали инфаркт на миокарда (МИ) ще продължи да бъде една от приоритетните задачи на кардиологията. Пациентите след инфаркт се характеризират с висок риск от рецидивиращ МИ, внезапна смърт и хронична сърдечна недостатъчност (ХСН). Най-високата честота на сърдечносъдовите усложнения се наблюдава през първите шест месеца след МИ, особено през първия месец. Важна роля за повишаване на риска от усложнения след МИ играят патофизиологичните промени, които се обединяват в термина "постинфарктно ремоделиране". Тези промени са най-изразени при пациенти с голям трансмурален, особено преден МИ.