Колпоцитология - Методи за изследване на пациенти

През 1933 г. Папаниколау предлага да се използва изследването на цитологичната картина на вагинални намазки за определяне на фазите на менструалния цикъл.

Базалните или атрофичните клетки произхождат от вътрешния дълбок спинозен слой на вагиналната стена, а вероятно и от зародишния епител. Базалните клетки са много по-малки от кератинизираните и междинните клетки.

Те имат голямо ядро, заобиколено от малък слой протоплазма. Тези клетки са малко по-големи от мононуклеарните левкоцити. Понякога клетки от няколко епителни слоя на влагалището се откриват едновременно в едно и също намазка.

Колпоцитологичните изследванияса един от важните методи за функционална диагностика. За правилна оценка на изследваната колпоцитологична картина е необходимо да се използват няколко индекса. Те включват:

1. CI индекс, който е процентът на зрелите повърхностни клетки, съдържащи пикнотични ядра, спрямо клетките с везикуларни ядра с диаметър 6 μm или повече. Кариопикнозата възниква в резултат на кондензация на хроматиновата структура на ядрото и процентът на кариопикнотичните клетки се променя по естествен начин в зависимост от силата на хормоналния ефект (фиг. 89).

Ориз. 89. Динамика на промените в кариопикнотичния индекс (KPI) по време на нормалния менструален цикъл (по I. A. Manuylova).

Чрез преброяване на CI е възможно да се определят характеристиките на менструалния цикъл в детеродна възраст, например наличието на прекомерна пролиферация, предишна овулация. Високият CI както в детството, така и в дълбоката менопауза показва патологична пролиферация, която не е характерна за тази възраст.

Така дефиницията на CI с основателна причина следвасе счита за един от основните тестове на хормоналната колпоцитодиагностика.

2.Еозинофилен (или ацидофилен) индекс (EI)е процентът на зрелите повърхностни клетки с еозинофилно цитоплазмено оцветяване спрямо повърхностните клетки с базофилно оцветяване. Размерът на ядрата на повърхностно отделените клетки не се взема предвид.

Броят на повърхностните еозинофилно оцветени клетки отразява степента на естрогенна стимулация. При нормален менструален цикъл техният брой е най-голям в средната фоликуларна фаза.

Откриването на еозинофилно оцветени клетки както в детството, така и в дълбока менопауза показва патологични източници на естрогенна стимулация. Трябва да се има предвид, че нито прогестеронът, нито андрогените са в състояние да причинят еозинофилно оцветяване на цитоплазмата на вагиналните клетки.

В допълнение към тези индекси, индексът на зреене (MI) също е от известно значение, което е сумата от числените стойности на различни видове клетки, определени в намазка, и се вземат предвид само свободно отделени морфологично нормални клетки.

4.Индекс на нагъване, изразяващ съотношението на всички нагънати повърхностни клетки към броя на плоските зрели повърхностни елементи; усукването или съсирването на клетките е главно резултат от прогестеронова стимулация.

5.Индекс на струпване(или групиране) на клетки изразява съотношението на зрелите клетки, образуващи клъстери от 4 или повече, към зрелите клетки, разположени отделно. Този индекс, подобно на предишния, отразява ефекта на прогестерона върху вагиналния епител.

6.Индексът на повърхностните клеткиизразява съотношението на всички зрели повърхностни клетки към общия брой на всички други отделени елементи.

Действието на определени хормони или прилаганите хормонални препарати се установява най-добре чрез комбинирано определяне на горните показатели; въпреки това, в обичайната практика, за да се идентифицира изолираното действие на естрогените, те са най-вече ограничени до първите три индекса; кариопикнотичен, еозинофилен и матурационен индекс.

Обикновено пикнотичният индекс винаги надвишава ацидофилния индекс, а съотношението на ацидофилния индекс към кариопикнотичния индекс е по-малко от едно. При някои патологични състояния на вагиналната лигавица (трихомонаден или друг колпит, пролапс на стените на влагалището и др.) Може да възникне патологична ацидофилия, която не отразява естрогенните ефекти, след което съотношението на ацидофилните и кариопикнотичните индекси може да надвиши единица.

Изследването на вагинални цитонамазки се извършвапод микроскоп, най-често с обектив 20x и окуляр 7x или 10x (по-голямо увеличение или потапяне се използва главно за цитодиагностика на рак). За по-точна оценка на намазките е необходимо да се установи процентът на определени видове вагинални епителни клетки, като обикновено се преброяват 100 (или 200) клетки в най-малко 5-8 зрителни полета; в същото време се изключват слабо оцветени и недостатъчно диференцирани клетки, както и тези, натрупани в големи плътни групи.

Според Salmon и Geist е обичайно да се разграничават 4 степени на естрогенни ефекти: 1-ва степен - липса на естрогенно влияние - характеризира се с наличието на изключително базални клетки във вагиналните намазки; 2-ра степен - тежък естрогенен дефицит - определя се от наличието само на парабазални клетки; 3-та степен - умерен дефицит на естроген - диагностицира се с наличието на междинни клетки; 4-та степен - значително насищанеестроген, характеризиращ се с наличието само на повърхностни вагинални клетки.

С помощта на тази схема е възможно да се определят4 степени на естрогенен ефект.

Цитологичният контрол в случай на отслабен естрогенен ефект е най-добре да се извършва на всеки 3-4 дни в продължение на поне два месеца. Изразявайки графично получените резултати, лесно могат да се разграничат две форми на естрогенен дефицит: цикличен и ацикличен; при първата форма колебанията както на колпоцитологичната картина, така и на посочените показатели са ясно изразени, докато във втората форма те или остават непроменени, или показват само леки колебания. Цикличната форма показва наличието на известна, макар и недостатъчна за предизвикване на менструация, ритмична активност на яйчниците.

В допълнение към клетките на вагиналния епител, цитонамазките могат да съдържат клетки от различен произход в определено количество. Те включват:

цервикални клетки - кръгли, кубични или цилиндрични, понякога снабдени с реснички. Те имат доста голямо ядро, разположено централно; тяхната протоплазма е базофилна, често се образуват групи от монотонни клетки;
ендометриални клетки, обикновено намиращи се в групи; те са малки кръгли или кубични клетки с кръгло тъмно оцветено ядро и базофилна протоплазма. Възникват по време на менструация, ендометрит, ендометриална хиперплазия и др.;
кръвни елементи: а) еритроцити, които се откриват при менструално кървене, в редки случаи при овулация; постоянното им присъствие показва патологичен процес в гениталния апарат; б) левкоцити, предимно полинуклеарни клетки, в малки количества и моноцити; понякога има единични или групови хистиоцити, понякогатрудни за разграничаване от ендометриални, туморни или други клетки. Броят на левкоцитите зависи от фазата на цикъла и при патологични състояния (възпалително заболяване, неоплазма) те могат да се появят непрекъснато и в големи количества; в) цервикалната слуз често се открива във вагинална намазка, до голяма степен в зависимост от фазата на менструалния цикъл и, като правило, от една или друга микрофлора.

Това състояние продължава средно до 4-тия ден след раждането, след което настъпват резки промени във влагалищната лигавица, свързани с дефицит на действието на майчините хормони (хормонална криза). Появяват се парабазални и частично междинни клетки; голям брой левкоцити и смесена микрофлора, понякога доста много еритроцити (менструация в миниатюра). Вагиналното намазване от атрофичен тип, определено през следващите години, продължава до появата на първите признаци на пубертета.

Също така в общата колпоцитологична картина на тялото се разграничават следните периоди:

1.Периодът на пубертета се характеризира с постепенно увеличаване на броя на повърхностните клетки и увеличаване на процента на клетките с кариопикнотични ядра с все още нисък процент на ацидофилия, което показва началото на функцията на яйчниците.

Едва след окончателното настъпване на пубертета се установяват нормални колпоцитологични промени, съответстващи на менструалния цикъл и структурата на влагалището на полово зрялата жена.

2.Вагинален цикъл на полово зряла жена. Отразявайки влиянието на хормоните на яйчниците и степента на неговата интензивност, вагиналната лигавица претърпява циклични промени по време на пубертета, които обикновено се разделят на следните фази: 1) менструална фаза, продължаваща отпървият ден на менструацията е около 4-5 дни; 2) фоликуларна фаза: а) рано след края на менструацията до 9-ия ден; б) междинен - от 10-ия до 13-ия ден и в) късен - 14-15-ия ден, съответстващ на времето на овулацията; 3) лутеална (или лутеална) фаза, отразяваща влиянието на хормона на жълтото тяло: а) рано, от 16-ия до 18-ия ден; б) междинен - от 19-ия до 24-ия ден и в) късен - предменструален от 25-ия до 28-ия ден.

Колпоцитологичната картина ви позволява да определите с доста висока точност фазата на цикъла (или неговия сегмент), когато се вземе намазка.

Фоликуларната фазасе характеризира с нарастващ ефект на естрогените, достигащ максимум по време на овулацията. В ранната фоликуларна фаза все още се открива примес на менструално кървене, но бързо намалява и скоро напълно изчезва.

В междинната фоликуларна фаза се откриват само повърхностни клетки, предимно изолирани, плоски, добре оцветени. Ацидофилният индекс е 35-40%, кариопикнотичният индекс е 50-80%. Левкоцитите и слузта се откриват в незначителни количества. В късната фоликуларна фаза рязко преобладават ацидофилите (50–70%) и кариопикнотичните клетки (70–90%). Намазката е чиста, бистра, добре оцветена. Левкоцитите и слузта практически липсват. Тази картина характеризира максималния естрогенен ефект и съвпада с овулацията. Продължава 24-48 ч. Понякога по време на овулацията в цитонамазката се открива малко количество червени кръвни клетки.

Лутеалната (лутеалната) фаза се характеризира цитологично с намаляване на влиянието на експозицията на естроген и увеличаване на действието на прогестерона. В ранната лутеална фаза се наблюдават почти изключително повърхностни епителни клетки; те са изолирани, добре оцветени, но постепенно започват да се огъват идеформирам. Ацидофилният индекс намалява до 30-40%; кариопикнозата е честа (50-60%), има малко примеси на левкоцити и слуз. В междинната лутеална фаза се открива интензивна десквамация на повърхностните елементи на вагиналната лигавица. Клетките се натрупват в плътна група, много от тях се деформират и се оцветяват по-лошо. Ацидофилният индекс намалява (5-20%), а кариопикнотичният индекс също намалява (20-50%). Появяват се малък брой клетки от навикуларен тип, поради което намазката, поради добавянето на слуз и левкоцити, придобива неясен („нечист“) вид. Късната лутеална фаза отразява още по-изразени признаци на експозиция на прогестерон. В допълнение към посочената по-горе картина, почти всички повърхностни клетки са силно извити и деформирани; междинният епител често има характер на навикуларни клетки.

3.Колпоцитология на менопаузалния период. Менопаузата често е дълъг период, през който има постепенно намаляване на функцията на яйчниците, при което вагиналните цитонамазки отразяват различна степен на естрогенен дефицит. В ранните етапи на менопаузата вагиналните цитонамазки могат повече или по-малко да се доближават до нормалния модел на късния пубертет.

В средния стадий на менопаузата, съответстващ на значително отслабване на функцията на яйчниците, цитонамазките показват приблизително еднакъв брой повърхностни и междинни клетки, които по своята форма се доближават до парабазалните клетки. Ацидофилният индекс е под 5%, кариопикнотичният индекс понякога достига 25%. Левкоцитите се намират в доста големи количества. В късните етапи на менопаузата, при наличие на тежка хипофункция на яйчниците, в намазките се откриват само междинни и парабазални клетки.

4.Старост (наричана от някои постменопаузална) се характеризира с атрофични петна и се среща най-често при хора над 60-годишна възраст.

Последователните промени в структурата на вагиналната лигавица в различни периоди от живота и свързаните с тях имат описаните по-горе колпоцитологични характеристики (и редица други свойства на влагалищния "секрет").

Трябва да се отбележи, че хормонално зависимите органи (матка, млечни жлези, вагинална лигавица) са особено чувствителни към повишеното производство на естроген през втората половина на цикъла. По-специално, ендометриумът реагира с нарастваща пролиферация, до жлезиста кистозна хиперплазия, както с висока, така и с ниска, но продължителна естрогенна стимулация. В същото време вагиналният епител също показва увеличение на пролиферативните промени, което се отразява в увеличаване на EI и CI. Когато хормоналната стимулация се промени, вагиналната лигавица реагира по-бързо от ендометриума, което отразява сумата от предишни хормонални влияния за по-дълго време.

Колпоцитологичните изследвания са от съществено значение на всяка възраст на жената, което позволява своевременно откриване както на висока пролиферация на вагиналния епител, често предшестващо кървене от матката, заболяване на млечните жлези, така и атрофични промени, показващи намаляване на естрогенообразуващата функция на яйчниците, което води до нарушения в трофизма на хормонално зависимите органи (матка, млечни жлези) и в много случаи е не по-малко опасно при условия на възможността за злокачествени новообразувания.

Видео за това как правилно да направите колпоцитология: