Кървене от гърлото
Кървене от носната част на фаринкса
Кървенето от носната част на фаринкса възниква при рядко наблюдаваните външни рани и може да възникне от ювенилни ангиофиброми, разпадащи се злокачествени тумори или да бъде резултат от скорошна аденотомия. Трябва да се има предвид, че кървенето, чиито източници са разположени в носната част на фаринкса, понякога може да се прояви чрез кървене от носа, но по-често кръвта тече по задната част на фаринкса.
При кървене, причинено от тумор на назофаринкса, се извършва стегната предна тампонада с хемостатични вещества от съответната страна. Ако кървенето продължи, тогава се извършва задна тампонада и катетър се прокарва през половината на носа, противоположна на тази, на която е разположен туморът. В носната част на фаринкса се вкарва голям тампон, който покрива хоаната от здравата страна и притиска тумора. Предният тампон се поставя в носа и от срещуположната здрава страна. Ако тези мерки са неефективни, външната каротидна артерия се лигира от страната на тумора. При ювенилни ангиофиброми склерозиращата терапия е метод на избор.
Най-честата причина за кървене, което възниква след аденотомия, е непълното отстраняване на назофарингеалната сливица, но кървенето може да бъде причинено и от нарушения на кръвосъсирването, които не са били открити преди операцията или прекомерна инвазивност на операцията. Ако аденотомът е остър, тогава е възможно да се наранят напречните артериални свързващи клонове, лежащи под дъгата на първия шиен прешлен, което може да причини персистиращо артериално кървене [Deneke N.J., 1980].
В случай на непълно отстраняване на аденоидите е показано незабавно повторно цялостно изстъргване на назофаринкса с аденоид. Ако се открие нарушение на кръвосъсирванетокръв се предписва подходящо лечение. Ако въпреки пълното отстраняване на аденоидите и общата хемостатична терапия кървенето продължава, тогава се извършва задна тампонада. Възобновяването на кървенето след отстраняване на тампона е индикация за лигиране на външната каротидна артерия от страната, където е възникнало кървенето.
Кървене от устната част на фаринкса
Кървене от фаринкса, което изисква спешна помощ, може да бъде резултат от травма (често хирургична), наличие на разширени вени на палатинните дъги, задната стена или в областта на езичната сливица, язви или разпадащи се тумори. Причината за кървенето се установява лесно чрез фарингоскопия.
Ако фаринкса е нормален, тогава трябва да потърсите източник на изтичане на кръв, която е влязла във фаринкса на други места (нос, хранопровод, стомах, долни дихателни пътища).
Характеристиките на тактиката на лечение зависят от причината за кървенето. При язва след анестезия се извършва каутеризация със сребърен нитрат (30-50% разтвор), силен разтвор на трихлороцетна или хромова киселина. В момента най-добрият начин за локално лечение на разширени вени и доброкачествени съдови тумори (ангиоми) е криотерапията. В същото време се провежда обща хемостатична терапия.
При кървене от разпадащ се тумор, ако не спре по други начини или рецидивира, е показано лигиране на външната каротидна артерия.
Може да възникнат значителни трудности при спиране на кървенето след тонзилектомия, особено при неспокойни пациенти и деца. Мярка за първа помощ може да бъде налагането на тонзилокомпресор, но при кървене от долния полюс на сливиците, използването му е неефективно. Радикална мярка е измиването на нишите на сливиците с кетгут.Нишата се инфилтрира предварително с новокаин с адреналин и епсилон-аминокапронова киселина.
В случай на паренхимно кървене се извършва повърхностно зашиване на цялата ниша в напречна посока от една дъга към друга (фиг. 3.6). Налагат се два или три шева, в резултат на което дъгите се изтеглят един към друг. Може да приложите и криотерапия. В случай на съдово кървене е ефективно само лигирането на самия съд, което се открива след източване на нишата и прилагане на тампони с адреналин.
Съдът, захванат от скобата, трябва първо да се изтегли медиално и едва след това да се зашие (фиг. 3.7), за да се избегне нараняване на вътрешната каротидна артерия или друг голям съд с игла. Кървенето от малки артерии може да бъде спряно чрез електрокоагулация.
В случай на следоперативно кървене е препоръчително да се търси кървящ съд и да се лигира под интубационна анестезия. Въвеждането на мундщука и разтягането на фаринкса осигурява широко зрително поле, маншетът на ендотрахеалната тръба предотвратява аспирацията на кръвта.
След назотрахеална интубация съдържанието на трахеята трябва да се аспирира, ларингофаринкса да се запуши и главата на пациента да се окачи. В този случай кръвта се влива в назофаринкса и не затваря хирургичното поле. Ако коренът на езика или страничната стена на ларингофаринкса кървят, тогава тези места също се зашиват.
В случай на неефективност на всички тези мерки, както и при арозивно кървене, е показана интубация с надуваем маншет под анестезия, плътна тампонада на фаринкса и лигиране на външната каротидна артерия, а в екстремни случаи и общата.
Кървене от фаринкса и ларинкса
Кървенето от ларингеалната част на фаринкса и ларинкса възниква главно отразлагащи се ракови тумори, често при пациенти, изложени на радиация. Причината за кървене може да бъде съдови тумори на ларинкса и травма, по-специално, и ятрогенни - по време на интраларингеални операции, особено при отстраняване на хемангиоми и биопсии.
Малко ларингеално кървене (хемоптиза) може да бъде резултат от пренапрежение на гласа, както и при заболявания, водещи до конгестивни промени в системата на горната празна вена (сърдечни дефекти, цироза на черния дроб и др.), И язви на лигавицата от различен произход.
Определянето на местоположението на кървенето може да бъде трудно. Наред с фарингоскопията и ларингоскопията, за тази цел понякога е необходимо извършването на хипофарингоскопия, езофагоскопия и бронхоскопия, гастроскопия, рентгеново изследване на гръден кош и стомах. Има случаи, когато кръвта навлиза в ларингеалната част на фаринкса и ларинкса от горните отдели на дихателните пътища.
При малко спонтанно ларингеално кървене обикновено е достатъчно да се даде на пациента почивка, студ на врата и поглъщане на парчета лед в комбинация с въвеждането на калциев хлорид. Най-добрият начин за спиране на кървенето от хемангиоми и разширени вени е криотерапията. Ако кървенето от ларинкса, по-специално след биопсия, не спира след употребата на целия арсенал от хемостатични лекарства, тогава се препоръчва на пациента да се даде позиция на Тренделенбург, да се наложи трахеостомия и да се извърши тампонада на ларинкса под интубационна анестезия.
При арозивно кървене от големи разлагащи се тумори, както и при гнойно-некротични усложнения на възпалителни процеси, кървенето се спира чрез мигане на съдовете в раната или лигиране на външната (в крайни случаи общата) каротидна артерия. Като се използватакива интервенции могат да удължат живота на тежко раково болен, който има повтарящи се кръвоизливи от тумора, дори да го спасят.
При липса на противопоказания за тази цел е възможно да се извърши разширена тотална ларингектомия, резекция на ларингофаринкса и корена на езика с едностранно или двустранно лигиране на външните каротидни артерии.