лабиринтит
Лабиринтит - възпалително заболяване на вътрешното ухо, което възниква в резултат на проникването в него на патогенни микроби или техните токсини и се проявява чрез комбинирана дисфункция на слуховите и вестибуларните рецептори. Разграничават се следните лабиринти: I. Според фактора на възникване: • неспецифични; • специфични (туберкулозни, сифилитични). II. Според механизма на развитие: • тимпаногенен; • менингогенен; • хематогенен. III. Надолу по течението: • остра; • хроничен (очевиден, латентен). IV. По разпространение: • ограничено; • широко разпространен. V. По естеството на възпалителния процес: • серозен; • гноен; • некротичен.
ЕТИОЛОГИЯ Лабиринтитът може да бъде причинен от различни вируси, бактерии и техните токсини. Източникът на инфекция най-често е огнище на възпаление, разположено в непосредствена близост до лабиринта в кухините на средното ухо или черепа. Тимпаногенният лабиринтит се развива в резултат на навлизането на флората в средното ухо с гнойно възпаление във вътрешното ухо. Преобладаващата роля принадлежи на мукозните стрептококи, стафилококи, туберкулозни микобактерии. По-често причинителят на менингогенния лабиринтит е менингокок, по-рядко пневмокок, микобактериум туберкулоза, бледа трепонема, вируси на грип и паротит. Травма (механична, химическа, термична) също може да допринесе за появата на лабиринтит.
ПАТАНАТОМИЯ Разграничават се серозен, гноен и некротичен лабиринтит. Клетъчните промени при серозен лабиринтит са широко разпространени, в леки случаи се свеждат до оток в пространствата на лабиринта. Понякога има подуване и разпадане на невроепител. Отначало с гноен лабиринтитима натрупване на полинуклеарни левкоцити и бактерии на фона на разширени кръвоносни съдове. Отокът прогресира, присъединява се некрозата на мембранните, а по-късно и костните стени на лабиринта. При успешен изход има заместване със съединителна тъкан и образуване на нова костна тъкан, което води до разрушаване на всички останали нервни елементи. Некротичният лабиринтит се характеризира с наличието на редуващи се зони на гнойно възпаление и некроза на меките тъкани и костния лабиринт. Резултатът е двоен: заместване на мъртвата зона с белег с последващо образуване на кост или разрушаване на костния лабиринт. Възпалителният процес може да обхване целия лабиринт, както се наблюдава при остър гноен среден отит, или да бъде ограничен до една от частите на лабиринта. Процесът завършва с лабиринтна склероза. При специфична инфекция лабиринтитът има някои характеристики. И така, промените в туберкулозния лабиринтит като правило се проявяват в две форми: пролиферативна и ексудативно-некротична. Първият се характеризира с образуването на туберкули, които постепенно разрушават както мембранните, така и костните образувания на лабиринта. Втората форма е по-често серозна, по-рядко - гнойна. Поражението на вътрешното ухо при сифилис се проявява като лабиринтит, остеит на темпоралната кост с участието на мембранния лабиринт. Отбелязват се оток, нарастваща дистрофия на мембранния лабиринт, области на растеж на съединителната тъкан заедно с костна резорбция.
ПАТОГЕНЕЗА Механизмът на развитие на лабиринтита се влияе от редица фактори - обща и локална реактивност на организма, естеството и степента на патогенност на патогена, особеностите на проявата на възпалителния процес в средното ухо и черепната кухина, начина, по който инфекцията навлиза във вътрешното ухо. Разграничететимпаногенен лабиринтит, когато кухината на средното ухо служи като източник на инфекция във вътрешното ухо; менингогенен лабиринтит, който възниква, когато възпалението преминава от субарахноидалното пространство; хематогенен лабиринтит, който се развива при някои често срещани инфекциозни заболявания с предимно вирусен произход (грип, заушка), когато се предполага хематогенен път (заедно с кръвния поток) на инфекция в лабиринта. Преходът на възпалителния процес от средното ухо е възможен във всяка част на стената на лабиринта, но това се случва, като правило, през мембранните образувания на лабиринтните прозорци и полукръговия канал. При остро гнойно възпаление на средното ухо патологичният процес се разпространява по-често през прозорците на лабиринта, без да се нарушава тяхната цялост. Пробивът на вторичната тимпанична мембрана също причинява развитие на остър широко разпространен серозен или гноен лабиринтит. Подобен път е възможен при обостряне на мезотимпанит. При хроничен гноен епитимпанит възпалението се разпространява чрез разрушаване на костния лабиринт на вътрешното ухо от патологичния процес, често в комбинация с пробив на мембранни прозоречни образувания. Възможно е инфекцията да премине в лабиринта от средното ухо. От черепната кухина от страна на менингите инфекцията прониква във вътрешното ухо и вътрешния слухов канал. Възможно е разпространение на възпаление през вестибюла и през пространствата на кохлеарния вал.
В механизма на развитие на лабиринтита, който се развива в резултат на травма, има значение нарушението на целостта на мембранните и костните лабиринти, сътресение, кръвоизлив в кухината на лабиринта. Некротичният лабиринтит се развива в резултат на нарушение на кръвообращението в един от крайните клонове на вътрешната слухова артерия. Притискане на кръвоносните съдоведопринася за оток, което се отбелязва особено често при серозно възпаление. Ограничен лабиринтит се наблюдава само при хроничен гноен епитимпанит с кариес или холестеатомия. Разрушаването на стената на костния лабиринт възниква под въздействието на остеит, както и на холестеатома, който чрез натиск, корозирайки костта, постепенно расте в нея, докато се установи пряка връзка между кухините на средното и вътрешното ухо. Любимо място за локализиране на фистулата е полукръговият канал, но може да се образува и в областта на основата на стремето и полукръглите канали. По време на обостряне на възпалението в средното ухо се появява възпалителна течност и поради това ограниченият лабиринтит се превръща в дифузен. При сифилис е възможен всеки път на преход на специфично възпаление към лабиринта. В механизма на развитие на сифилитичен лабиринтит, в допълнение към токсичните или инфекциозни ефекти върху епитела, сифилитичният ендартериит е от голямо значение.
КЛИНИЧНА КАРТИНАОстър лабиринтит По протичане се разграничават остри и хронични (явни, латентни) лабиринтити. В типичните случаи острият лабиринтит се проявява с така наречената лабиринтова атака - внезапни и изразени симптоми на комбинирана дисфункция на вътрешното ухо: световъртеж, придружен от гадене, повръщане, нарушено статично и динамично равновесие на тялото, шум в ухото, загуба на слуха. При серозен лабиринтит лабиринтните симптоми продължават 2-3 седмици и, като постепенно губят тежестта си, изчезват. При гноен лабиринтит, след отшумяване на острото възпаление, заболяването може да продължи продължително.
Хроничен лабиринтит Понякога лабиринтитът се развива като първичен хроничен, т.е. има хроничен ход (туберкулозен лабиринтит,ограничен лабиринтит с фистула) и се характеризира с периодични явни или по-слабо изразени симптоми на лабиринтни нарушения. Слуховите нарушения се проявяват с шум в ухото и загуба на слуха до неговата загуба. Постоянната глухота показва гнойно възпаление в лабиринта. Рязко потискане на слуховата функция, почти неразличимо от глухота при обикновен гноен лабиринтит, може да се наблюдава и при широко разпространен серозен лабиринтит. Въпреки това, серозният лабиринтит се характеризира с постепенно нарастваща и преходна загуба на слуха. При серозен лабиринтит, както често срещан, така и ограничен, загубата на слуха често е умерена и в леки случаи може да бъде напълно възстановена. Най-значимите признаци на лабиринтит са спонтанни дисфункции на вестибуларния апарат. Спонтанният нистагъм е критичен. Посоката и интензивността на нистагъма се променят в зависимост от тежестта на възпалението в лабиринтита. В началните етапи както на серозно, така и на гнойно възпаление, спонтанният нистагъм е насочен към засегнатия лабиринт. Обикновено се наблюдава в рамките на няколко (3-5) дни.
При гноен лабиринтит спонтанният нистагъм променя посоката си в посока на здравия лабиринт след няколко часа. След острия стадий на възпалението, след 2-3 седмици, спонтанният нистагъм изчезва поради влизането в действие на компенсаторни механизми в централните части на вестибуларния анализатор. При пациенти с лабиринтит в позицията на Ромберг при ходене напред и назад може да има отклонение към бавния компонент на нистагъм, спонтанно хармонично отклонение на ръцете и реакция на превишаване в същата посока, както и принудително отклонение на главата и торса към здравото ухо. Замаяност с лабиринтитима системен характер, възниква или се увеличава с промяна в положението на главата, често се комбинира със спонтанен нистагъм и, в изразени случаи, придружен от гадене, повръщане, обилно изпотяване, промяна в цвета на кожата на лицето и др. При латентен ход на лабиринтит вестибуларните нарушения практически не се изразяват. Характерен признак на ограничен лабиринтит с фистула и запазена функция на вътрешното ухо е фистулният симптом, т.е. появата на нистагъм към болното ухо и други вестибуларни нарушения, с изкуствено удебеляване (компресия) и разреждане (декомпресия) на въздуха във външния слухов проход. Симптоматологията на ограничен лабиринтит е разнообразна, нестабилна, характеризираща се с намаляване на вестибуларната възбудимост от страната на лезията. Клиниката на едностранния менингогенен лабиринтит е подобна на симптомите на серозен или гноен тимпаногенен лабиринтит. При менингококова инфекция и двата лабиринта са засегнати, така че вестибуларните нарушения не са изразени. На фона на тежък ход на менингит, ранен и постоянен признак на лабиринтит е рязко потискане на слуховата функция до глухота. В същото време се наблюдава пълна загуба на вестибуларна възбудимост. Хематогенният лабиринтит протича остро, по-често с едностранни лезии на лабиринта. Клиниката е друга. Туберкулозният лабиринтит се характеризира с хроничен латентен ход, прогресивно инхибиране на функциите на лабиринта.
Клиниката на сифилитичен лабиринтит е различна. При придобит сифилис се разграничават три форми на лабиринтит: 1) апоплектиформен - внезапно и необратимо комбинирано или изолирано изключване на двете функции на лабиринта в едното или двете уши, често се наблюдава едновременно увреждане на лицевия нерв;среща се във всички стадии на сифилис, но по-често - във втория; 2) остър - интермитентният шум в ушите и световъртежът се увеличават рязко до края на втората - третата седмица, бързо настъпва рязко потискане на лабиринтните функции; наблюдавани във втория и третия стадий на сифилис; 3) хроничен - шум в ушите, постепенна загуба на слуха, незабележима за пациента; нарушение на слуховите и вестибуларните функции често се открива само при специални изследвания, понякога придружени от увреждане на лицевия нерв; наблюдава се главно във втория стадий на сифилис. Протичането и симптомите на лабиринтита при вроден сифилис зависят от тежестта на инфекцията и специфичните промени в организма. Заболяването започва в детска възраст и се проявява със симптоми на дисфункция на вътрешното ухо. При късен вроден сифилис често се открива така нареченият симптом на фистула. В същото време, за разлика от типичния симптом на фистула, нистагъмът при компресия е насочен към противоположното, здраво ухо, а при декомпресия - към раздразненото ухо. Характеристиките на курса, симптомите на травматичния лабиринтит се определят от естеството и тежестта на самото нараняване.
ЛЕЧЕНИЕ Пациентът трябва да бъде хоспитализиран, тъй като се нуждае от постоянно и внимателно наблюдение. Предписана пълна почивка, лека диета. За понижаване на интралабиринтното налягане се предписва безводна и безсолна диета, глюкоза и уротропин. Основният вид лечение е използването на антибиотици, тъй като широкото им въвеждане в практиката. Изборът на един или друг антибиотик се прави след определяне на чувствителността на флората на средното ухо към тях. При остър гноен отит е необходимо преди всичко да се подобрят условията за изтичане на гной. В зависимост от естеството на промените, пункция на тимпанамембрани, разширяване на получената дупка, отстраняване на папила, грануломи. При мастоидит и обостряне на хроничен среден отит, при холестеатом, т.е. ако има патологичен фокус в мастоидния процес, откъдето инфекцията навлиза в лабиринта, както и при фистула на лабиринта, възниква въпросът за хирургическа намеса. Операциите на средното ухо и мастоида са разтоварващи, подобряват условията за самолечение. При серозен лабиринтит целта на лечението е да се предотврати преходът към гнойна форма и да се възстанови функцията; с гноен лабиринтит - ограничаване на процеса от субарахноидалното пространство в резултат на образуване на сраствания, нови тъкани, запустяване на канали, пасажи и т.н., както и предотвратяване на лабиринтогенни вътречерепни усложнения. При ограничен лабиринтит, за да се излекува, е необходимо да се постигне сливане на фистулата със съединителна или костна тъкан. Това се постига чрез отстраняване на патологичния фокус - от темпоралната кост по време на радикална операция на ухото. Не се препоръчва операцията да се извършва по време на лабиринтен пристъп, тъй като в резултат на това процесът може да се разпространи и да стане дифузен. За лечение на хематогенен и менингогенен лабиринтит се използват широкоспектърни антибиотици. За лечение на специфичен лабиринтит на туберкулоза и сифилис вижте съответните раздели (туберкулоза, сифилис).