лактатна ацидоза и хиперлактацидемична кома
ЛАКТАТНА АЦИДОЗА И ХИПЕРЛАКТАЦИДЕМИЧНА КОМА. Остро усложнение на диабета поради натрупване на млечна киселина в организма.
Етиология. Следните условия могат да се считат за фактори, допринасящи за развитието на лактатна ацидоза: 1) инфекциозни и възпалителни заболявания; 2) масивно кървене; 3) остър миокарден инфаркт; 4) хроничен алкохолизъм; 5) тежки телесни повреди; 6) хронични чернодробни заболявания; 7) недостатъчност на бъбречната функция. Особено място сред етиологичните фактори заема приемът на бигуаниди. Трябва да се подчертае, че в случай на увреждане на черния дроб или бъбреците дори и най-малката доза бигуаниди може да причини лактатна ацидоза в резултат на натрупване на лекарството в организма.
Патогенеза. Патогенезата на лактатната ацидоза е хипоксия. При условия на недостиг на кислород се активира анаеробният път на гликолизата, което е придружено от натрупване на излишък от млечна киселина. В резултат на инсулинов дефицит, активността на ензима пируват дехидрогеназа намалява, което насърчава превръщането на пирогроздена киселина в ацетилкоензим А. Вместо това пирогроздената киселина се превръща в лактат, което влошава състоянието на лактатна ацидоза. В същото време, при условия на хипоксия, ресинтезът на лактат в гликоген се инхибира.
Патогенезата на хиперлактацидемията при лечението на бигуаниди е свързана с нарушение на преминаването на пирогроздена киселина през митохондриалните мембрани и с ускоряване на превръщането на пируват в лактат. В резултат на анаеробната гликолиза в тъканите се образува много млечна киселина, която навлиза в кръвта. От кръвта млечната киселина навлиза в черния дроб, където от нея се образува гликоген. Но образуването на млечна киселина надвишава капацитета на нейното използване от черния дроб за синтеза на гликоген. клинична картина. Клинични признаципоради киселинно-алкален дисбаланс. Водещият синдром е прогресиращата сърдечно-съдова недостатъчност. Не е свързано с дехидратация, а с ацидоза. Развитието на кома е много бързо, но предшественици могат да бъдат диспептични разстройства, мускулни болки, ангина пекторис. С напредването на ацидозата коремната болка се увеличава, имитирайки хирургични заболявания. Недостигът на въздух се увеличава, развива се колапс, дишането на Kussmaul се присъединява (поради ацидоза). Съзнанието е нарушено (сопор и кома) поради хипотония и хипоксия на мозъка.
Диагноза. Много е трудно да се постави диагноза лактацидемична кома. Острото начало, диспептичните разстройства, болката в сърцето, внезапното развитие на сърдечна недостатъчност при пациент със захарен диабет с увреждане на черния дроб и бъбреците могат да послужат като спомагателен критерий при диагностицирането на това животозастрашаващо състояние.
Лабораторните критерии за диагностика включват: 1) повишаване на съдържанието на млечна киселина в кръвта (повече от 1,6 mmol / l); 2) намаляване на нивото на кръвните бикарбонати (под 2 mmol/l); 3) намаляване на резервната алкалност (под 50%); 4) умерена хипергликемия (12-14-16 mmol/l или нормогликемия); 5) липса на ацетонурия. Степента на глюкозурия зависи от функционалното състояние на бъбреците.
Лечение. Спешната помощ е насочена предимно към елиминиране на ацидозата и борба с хипоксията. За да се елиминира лактатната ацидоза, 2,5-4% разтвор на натриев бикарбонат се инжектира интравенозно до 1,5-2 литра на ден под контрола на рН и нивата на калий в кръвта. Скоростта на приложение на натриев бикарбонат е 200-300 ml/h до достигане на pH на кръвта 7,35. След 2-4 часа от началото на лечението, въвеждането на натриев бикарбонат се комбинира с 5% разтвор на глюкоза, за да се стимулира аеробната гликолиза.
Противопоказано е назначаването на лекарства, които увреждат тъканното дишане - бигуаниди, барбитурати, сулфонамиди, антихистамини, салицилати и тетрациклини.
Не забравяйте да включите кислородната терапия в комплекса от терапевтични мерки. При необходимост се предписват сърдечни гликозиди и лекарства, които регулират кръвното налягане.
Профилактиката на лактацидемичната кома се състои в предотвратяване на хипоксични състояния, рационален контрол на компенсацията на диабета и строго индивидуален подход към назначаването на бигуаниди, както и незабавно премахване на бигуанидите при интеркурентни заболявания (грип, пневмония) и гнойни процеси при пациенти със захарен диабет.