Лъчева и инструментална диагностика на патологията на тазобедрената става и таза
Туберкулоза на тазобедрената става
Туберкулозен остеит - фокусът на възпалението може да бъде локализиран вътре в костта, в главата на бедрената кост, в шията, в илиума, а при деца по-често в ацетабулума. Рентгенографията разкрива огнище на разрушаване в порестата кост, което не винаги е лесно да се диагностицира на фона на остеопороза. На мястото на локализиране на гранулома се отбелязва само малък фокус на просветление с размити контури и граница - "локална остеопороза".
По-късно тук се появява огнище на разрушаване с неправилна форма, понякога дефектът е многокамерен, назъбен. Малък периостит може да бъде с поражението на шийката на бедрената кост. Когато процесът отшуми, разрушаването придобива по-правилна форма, около него се образува гранична склероза - „костен венчик“. Често фокусът на фона на остеопорозата се определя само когато процесът отшуми и "изчезне" по време на обостряне, контурите му стават размити.
Гъбестите секвестри са характерни, нежни, подобни на „топящо се захарно кубче“. При затихване на процеса в огнището се откриват калцифицирани казеозни маси с ронлив вид. Периосталната реакция е слабо изразена, понякога при малки деца достига големи размери. Грубият наслоен периостит е характерен за туберкулозата на горния клон на срамната кост и долната вътрешна част на шийката на бедрената кост.
При малки деца (2-6 години) деструктивният фокус възниква внезапно, след 2-3 седмици се вижда къде е нормалната кост. В по-напреднала възраст остеитът в близост до тазобедрената става е склонен към бавно развитие. С локализирането на остеит в шията, фокусът има тенденция да се движи в дистална посока, когато костта расте (от ставата).Невъзможно е да се направи ретроспективна диагноза на туберкулозен остеит само въз основа на рентгенови данни.
Туберкулозен коксит
Рентгеновото изследване е от голямо значение при диагностицирането на туберкулозен коксит. Картината трябва да е с добро качество, двете фуги са заснети на един филм. За всеки етап от хода на коксита са характерни определени радиологични признаци.
Начален стадий: • остеопорозата на костите на ставата прогресира стабилно и продължава много години; • леко изместване на бедрото навън и нагоре поради натрупване на течност в ставата; • промени в структурата на костите, локална остеопороза, която се вижда при уголемяване и сравнение със здрав крайник, често се открива счупване на костните пластини в крилото на ацетабулума; • подуване на меките тъкани на ставата, удебеляване на капсулата; • Стесняване на ставната цепка поради промени в хрущяла и изместване на главата нагоре, като същевременно е възможно разширяване на празнината в медиалния отдел поради страничното изместване на бедрото; • при деца е възможно голямо увеличение на епифизата на главата на бедрената кост от болната страна.
Стадий на топлина: • рязко увеличаване на остеопорозата, особено в главата, шийката на бедрената кост, тялото на илиума; колкото по-остра е болката и тежестта на курса, толкова по-изразена е остеопорозата, на нейния фон, понякога е невъзможно да се разграничи огнището на разрушаване дори с големи размери; остеопорозата се простира отвъд засегнатата става до костите на стъпалото и до здрав крайник; • деструктивният процес е по-изразен на нивото на първичния костен фокус, в противоположната област на съчленената кост, в точката на закрепване на капсулата, фокусът на шийката на бедрената кост води до разрушаване на главата, когато се счупи в ставата; • нарастващо стесняване на ставната междина, ставният хрущял не е толкова разрушен, колкото атрофиран иумира поради недохранване, гранулациите изместват хрущяла от костта към ставата; • изместване на бедрото нагоре и странично с различна тежест; • костна атрофия, проявяваща се чрез намаляване на напречните и в по-малка степен надлъжни размери на костта, костта изостава в растежа през годините и в същото време се отбелязва атрофия на съответната половина на таза.
Етап на ремисия: • нараства репаративната остеопороза, колкото по-силно пациентът натоварва крайника, толкова по-рязко се появява моделът на удебелени греди с ширококонтурна мрежеста структура на костта; • удебеляване на кортикалния слой и стесняване на медуларния канал, процесът протича поради ендостеума, атрофията продължава дълго време; • появата на признаци на ограничаване на процеса, ясни напречни греди и греди се появяват на границата на засегнатата и здрава тъкан, постепенно се формира затварящата костна плоча; контурите на костите първоначално са неравни, назъбени, след това се изглаждат, уплътняват, ставата се появява на ново място в резултат на смесване на бедрото; репаративната остеопороза и атрофията продължават, рядко се наблюдава патологична дислокация на бедрото по време на ремисия на процеса.
Варианти на атипичния ход на туберкулозния коксит: • синовиалната форма се характеризира с бавно нарастване на остеопорозата, разрушаването на местата на закрепване на капсулата настъпва много късно - след 2-3 години; • кокситът протича като сух хищник, деструкцията се развива бавно, без секвестри, казеозни маси, студени абсцеси; разрушаването на костите е бавно, с годините клинично се открива атрофия на ставата; • кокситът може да бъде усложнен от некроза на главата на бедрената кост, докато епифизата е уплътнена, сплескана, фрагментирана за шест месеца, некрозата е асептична по природа.
Туберкулоза на големия трохантер
Основна туберкулозатрохантер - трохаптерит. Може да се развие втори път, чрез прехвърляне на процеса от лигавичната торба, от костния фокус на шията. При първичната лезия се определят маргинално разрушаване, малки секвестри. Няма периостална реакция.
Остеохондрит (остеохондропатия). Болест на Пертес - деформираща детска остеохондроза, епифизна асептична некроза на тазобедрената става, остеохондропатия на главата на бедрената кост. Рентгеновата картина на заболяването зависи от стадия на процеса (фиг. 317).
Етап I - некроза на главата на бедрената кост, има клинични прояви, рентгеновата снимка разкрива локална остеопороза поради намаляване на натоварването поради щадящ режим на ходене. Трудно е да се открие остеопороза при деца поради свързаните с възрастта особености на костната структура. Постепенно структурата на главата става по-плътна, сянката й става по-интензивна. Ставната междина се запазва и постепенно се разширява.
II етап - импресионна фрактура, сянката на главата става още по-интензивна, има намаляване на обема, деформация и увеличаване на височината на ставната цепка.
Етап III - резорбция, главата на бедрената кост се определя под формата на тъмни, изолирани, безструктурни фрагменти с неправилна форма, нейното сплескване и разширяване на ставната цепка продължават. Шията се сплесква и скъсява поради периостална реакция и нарушен онхондрален епифизен растеж.
IV етап - възстановяване на конструкцията (репарация), конструкцията се възстановява постепенно - до 1,5 години. На този фон могат да се появят повторни некрози и патологични фрактури.
Етап V - резултатът от заболяването, главата е значително уплътнена, има правилен гъбест модел. Възможни са два вида възстановяване: а) главата придобива правилна яйцевидна форма, увеличена по размер; б) главатазначително деформирани, гъбовидни, ръбести. Бедрената шийка е удебелена, скъсена - картина на coxa vara. Често се отбелязва ретроверсия.
Ставната междина може да бъде нормална, увеличена, неравномерно стеснена. Често има странична, функционално непроявена сублуксация на главата на бедрената кост, шийката е над линията на Шентон. При болестта на Perthes няма изразени костни израстъци и костна анкилоза, докато при артроза ставната цепка е стеснена, има маргинални израстъци.
Ако се подозира болестта на Perthes, трябва да се направят рентгенови лъчи на двете тазобедрени стави на един и същ филм във фронтална проекция и в позиция на Lauenstein. Вторият метод за ранна диагностика на тази патология е ултразвукът. Този метод осигурява идентифициране на излив в ставата. Освен това може да се определи инфилтрация (удебеляване) на капсулата, съседни мускули и междумускулни пространства, пролиферация на синовиалната мембрана.
В началния стадий на заболяването голяма диагностична стойност имат специални изследователски методи - ядрено-магнитен резонанс и компютърна томография. Ултразвуково изследване, радионуклидно изследване и терапевтична и диагностична пункция с измерване на вътрекостното налягане имат определена диагностична стойност. Индикаторите на динамичната сцинтиграфия зависят от стадия на заболяването.
Причината за асептична некроза при възрастен може да бъде травма, сърповидно-клетъчна анемия, нарушен метаболизъм на мазнините (болест на Гоше), заболявания с отлагане на мазнини, алкохолизъм, коргикостероидна терапия, тромбоза на терминалните артерии, атеросклероза, нарушения на кръвообращението с различна етиология, асептична некроза при антифосфолипиден синдром. Рентгеновите лъчи показват повишена костна плътност (склероза) в областтанекроза, с фрактура на субхондралната костна тъкан на ставната повърхност под формата на "полумесец".
Аваскуларна некроза на главата на бедрената кост, нейните етапи на протичане: 0 стадий - има клинични симптоми, промените се установяват само с ЯМР и скенер, рентгенографският резултат е отрицателен. I етап - на рентгеновата снимка се откриват малки области на просветление. II стадий - определя се субхондрална фрактура - "симптом на полумесец", III стадий - има сплескване на ставната повърхност, колапс, импресионна фрактура. IV стадий - настъпват вторични дегенеративни промени в ставата.
ЯМР разкрива признаци на аваскуларна некроза в 80% от случаите под формата на "двойна линия" в субхондралния слой на ставната повърхност на главата на бедрената кост (тъмна линия - костна склероза и фиброза, ярка линия - гранулационна тъкан, оток, некроза).
И.А. Reutsky, V.F. Маринин, А.В. Глотов