Лечение на бременни с хистологично доказана цервикална дисплазия
При хистологично доказана дисплазия с лека и умерена тежест бременността се удължава без консултация с онкогинеколог или се извършва по показания. Освен това комплексът от управление на бременна жена съответства на традиционното управление (отложен подход към управлението).
Ако в общата медицинска мрежа се открие тежка хистологична степен на дисплазия на шийката на матката, рак in situ, рак на шийката на матката, бременната жена трябва да бъде изпратена със стъклени препарати в онкологична институция (онкологичен институт) за по-нататъшно лечение. На този етап се извършва: а) преглед на стъклата на хистологичните препарати, изясняват се наличието и тежестта на дисплазията; б) определят допустимостта на удължаване на бременността, мястото на динамично наблюдение на бременната жена, описват методите на лечение; в) цитонамазки, биопсия или тъкан от патологичния фокус на рак на шийката на матката се изследват (ако е възможно) за силно онкогенни HPV щамове (серотипове 16, 18, 31, 33, 35), за да се получат допълнителни индикации за запазване (прекратяване) на бременността; d) разрешаване на въпроса за извършване на кюретаж на цервикалния канал. Извършва се на дълбочина не повече от 1 cm от мястото на сквамозно-призматичното наткинско съединение на епитела поради физиологичното отклонение на SM по време на бременност.
Извършването на внимателно и по-дълбоко (> 1 cm) изстъргване на ендоцервикса (откриване на аденогенен рак) в онкологичните заведения е най-подходящо при три рискови групи от рак на шийката на матката при бременни жени:
1 група - жени с лейомиома на матката, кисти на яйчниците, менструална дисфункция, безплодие, неясно маточно кървене, оперирани преди това от доброкачествени образувания на гениталиите, млечните жлези, след полипектомия, страдащи от нарушена мастна и въглехидратна обмяна.
Група 2 - жени, които са претърпели в миналото (за CMM заболявания)разрушаване на органа (DEC, криогенен и по-рядко лазер), когато се предполага, че съединението на епитела се движи към цервикалния канал.
Група 3 - бременни жени в по-напреднала фертилна възраст (след 37-40-42 години), когато има физиологично свързано с възрастта изместване на епителната връзка в цервикалния канал.
Трябва да се внимава, че кюретажът на ендоцервикса при бременни жени (особено на дълбочина повече от 1 см от кръстовището на епитела) е свързан с възможността за интензивно кървене, инфекция, вътрематочна инфекция на плода, спонтанен аборт, спонтанен аборт (спонтанен аборт, преждевременно раждане), повишена перинатална смъртност.
Ето защо, когато се определя тактиката, е необходимо да се сравни честотата на наличието на CMM аденокарцином при бременни жени, за да се търси толкова внимателно и с голям риск за жената [G.I. Gerasimovich, S.N. Zanko, Yu.K. Malevich, 2000].
По-често в клиничната практика при хистологично доказана дисплазия 111 степен на тежест при бременни жени се удължава бременността. В същото време веднъж месечно се извършва цитологично и колпоскопско наблюдение до края на бременността. По време на бременността се провежда терапия, насочена към подобряване на прогнозата (адаптогени, антиоксиданти, каротеноиди, еубиотици, противовъзпалителни, лечение на ППИ, имуномодулиращи, интерферон-стимулиращи, антивирусни и други лечения).
Според Световния конгрес по колпоскопия и цервикална патология (Сидни, 1996 г.), при диагностициране на свързана с HPV цервикална дисплазия с III степен на тежест и / или CIS [CIN III, според R. Richart, 1968] в чужбина, се извършва лазерна високоенергийна вапоризация (изпаряване) или цервикална конизация [A. T. Lorincz, J. Monsonego, J. W. Burgess, 1996]. За това се използват C02, холмиев, неодимов и аргонов лазер.
Използването на тази технология на лечение се основава на факта, че атипичните промени в епитела на шийката на матката и началото на инвазията се появяват на границата на MPE и призматичния епител на кръстовището [St. Seidl, 1968]. Локализиран е в цервикалния канал с еверсия (ектропион) или физиологична ектопия на бременността. Въпреки това, дълбочината на свързване на епитела не трябва да надвишава повече от 1 cm от изместената навън маточна ос по време на бременност [E. Wachtel, 1967].
В постсъветските страни лазерната коагулация на тежка цервикална дисплазия при бременни жени се използва рядко поради липсата на тези устройства.
В Клиниката по акушерство и гинекология на Катедрата по акушерство и гинекология на БМАУ за тази цел е тестван на експериментално и клинично ниво фотокоагулаторът Lotos (НПК Лузар, ИФ НАНБ). Той генерира радиация от аргонов лазер. Доказано е, че този вид лазерно лъчение има изразен хемостатичен ефект поради афинитета на хемоглобина към дължина на вълната 0,4–0,5 μm.
При дебелина на епителния слой от 132,6 ± 27,0 µm, дълбочината на разрушаване на цервикалните тъкани достига 608,8 ± 49,0 µm. Това потвърди високата радикалност на въздействието на този вид лазерно лъчение и перспективността му в акушерството и гинекологията. Поради своите характеристики може успешно да се използва при необходимост за вапоризация в онкогинекологията и онкохирургията.
3. Рак in situ CMM. Според класификацията на TNM интраепителният рак на органа, открит за първи път при бременни жени, принадлежи към предраковите състояния. Той има бавен темп на растеж, не е придружен от разрушаване на базалната мембрана и не показва признаци на инфилтративен растеж. Това служи като основа за провеждане на икономични хирургични процедури извън бременността.интервенции за запазване на репродуктивните и менструалните функции на жените.
Със съгласието на жената е препоръчително да се прекъсне бременността през I и II триместър. След възстановяването на МС в общата медицинска гинекологична мрежа са показани радикални, но в същото време органосъхраняващи операции: конусообразна диатермо-, радиовълнова или ножова ексцизия, клиновидна ампутация на шийката на матката по Sturmdorf или кръгова - по Schroeder.
Ако пациентката отказва да прекрати бременността и упорито желае да има дете с CIN III (дисплазия III степен + рак in situ), особено когато интраепителният рак на шийката на матката е диагностициран цитологично през II и III триместър, е много важно да се извърши задълбочен допълнителен преглед на бременната жена. В същото време е задължителна биопсия и внимателно ендоцервикално изстъргване, извършено в онкологична болница. Основната цел, преследвана в този случай, е да се изключи инвазивната форма на рак на маточната шийка.
Ако резултатът е отрицателен (няма инвазивен рак в органа), активните интервенции трябва да се откажат до раждането. Основните дейности в този период, които определят стратегията и тактиката, са: 1) клинично динамично изследване на CMM в огледалата на Simps, извършвано на интервали от 1 път месечно; 2) колпоскопско и цитологично наблюдение.
След края на следродилния (пуерперален) период се повтаря отново задълбочен преглед и се провежда описаното по-горе органосъхраняващо лечение, след което жената трябва да се наблюдава до живот (опасност от рецидив).