Лечение на хронична бъбречна недостатъчност
Яков РутгайзерМед. наук, лекар-терапевт, преподавател по терапия
Използването на определени методи за лечение на хронична бъбречна недостатъчност зависи от стадия на бъбречната недостатъчност.
При латентна бъбречна недостатъчност основното внимание трябва да се обърне на лечението на заболяването - етиологичния фактор на CRF (виж таблица 1).
Таблица 1. Лечение на основните етиологични фактори на хроничната бъбречна недостатъчност.
Основните насоки на лечение
Инсулин, хипогликемични лекарства за вътрешна употреба
Глюкортикоиди, инхибитори на конвертиращия ензим
Системен лупус еритематозус
Интензивното етиотропно лечение в някои случаи дава много добър ефект и бъбречната функция се подобрява. При гломерулопатии добър ефект има използването на инхибитори на конвертиращия ензим - еналаприл, рамиприл. При пациенти с хроничен пиелонефрит е необходимо да се проведе активна антибиотична терапия, като се вземе предвид влиянието на определени групи върху бъбречната функция. При захарен диабет е необходимо да се стремим към най-пълна компенсация на въглехидратния метаболизъм.
Диетотерапията има пряк ефект върху началната азотемия, въпреки че този въпрос е донякъде спорен. Редица проучвания показват, че диета с ниско съдържание на протеини наистина намалява нивата на креатинина, но пациентите често не спазват препоръките за диета, особено ако количеството протеин в диетата е по-малко от 40 g / ден. В тази връзка се препоръчва да се предпише диета с ограничено количество протеини в диапазона 40-60 g / ден. Диетата е с умерено ограничение на натрий и калий.
В азотемичния стадий, с постоянно повишаване на съдържанието на креатинин и урея, но без явни признаци на уремия, лечението на основното заболяване трябва да продължи, но като се вземе предвид клирънсът на уринатаизползвани лекарства. С тенденция към олигурия периодично се показва назначаването на диуретици, главно салуретици. Има доказателства за ефективността на ентеросорбентите за намаляване на азотемията. Използват се ентеродез, полифепан.
От консервативните методи на лечение се предписват мерки, насочени към коригиране на тежки метаболитни нарушения, характерни за уремия и симптоматична терапия. Основните терапевтични подходи са представени в диаграмата.
Хиперхидратация. За изчисляване на инжектираната течност е полезно да се използва формулата: дневна диуреза + 500 ml, с увеличаване на олигурията: дневна диуреза + 300 ml. В същото време се предписват диуретици, най-ефективният е фуроземид (лазикс) в достатъчно високи дози (до 100 mg / ден парентерално) с постоянно наблюдение на съдържанието на електролити. Други диуретици не се използват.
Анемия. В основата на нейното развитие при хронична бъбречна недостатъчност е намаляването на производството на еритропоетин от бъбреците - хормон
регулиране на еритропоезата. В по-малка степен анемията се дължи на намаляване на запасите от желязо в организма. Анемията е ранна проява на хронична бъбречна недостатъчност. Появява се при пациенти с гломерулонефрит с намаляване на скоростта на гломерулна филтрация (GFR) до 50 ml / min, а при пациенти с диабетна нефропатия дори по-рано - при ниво на GFR от 60-70 ml / min. Анемията персистира при пациенти на хемодиализа или перитонеална диализа и изчезва след бъбречна трансплантация. За лечение на анемия най-ефективни са еритропоетиновите препарати (епоетин, епоген, прокрит). При консервативно лечение на хронична бъбречна недостатъчност те се предписват в доза от 30-60 единици / kg 1 път седмично интравенозно или подкожно, пациенти на хемодиализа 50-100 единици / kg 3 пъти седмично.Лечението се провежда до достигане на целевото ниво на хемоглобина, което е 13,5-14 g/dL за пациенти преди диализа и 11,5-12 g/dL за пациенти на диализа. Недостигът на желязо се елиминира с помощта на железни препарати, приложени перорално (железен сулфат или железен фумарат) или парентерално (ферлецит, венофер, декферум).
Хипертония. Хипертонията е един от най-важните фактори за прогресирането на хроничната бъбречна недостатъчност. За нейната корекция се използват почти всички групи антихипертензивни лекарства - бета-блокери (пропранолол, атенолол, лабетолол), диуретици (фуроземид), калциеви антагонисти (нифедипин, верпамил), инхибитори на конвертиращия ензим (каптоприл, еналаприл, рамиприл, лизиноприл), блокери на тъканните рецептори за ангиотензин (лосартан). Комбинацията от лекарства от различни групи ви позволява да намалите дозата на всяко от използваните лекарства. Препоръчват се комбинации като инхибитор на конвертиращия ензим + салуретик + бета-блокер; калциев антагонист + бета-блокер.
Хиперкалиемия. За лечение на това състояние се използва интравенозно приложение на 100-200 ml 40% разтвор на глюкоза с 15-20 единици глюкоза. инсулин, интравенозен калциев хлорид или калциев глюконат. При критично ниво на хиперкалиемия хемодиализата помага, дори и краткотрайна (за един ден).
Нарушения на киселинно-алкалния баланс. В случай на ацидоза се използват интравенозни разтвори на бикарбонат, клизми със сода. Алкалоза - амониев хлорид, а когато алкалозата е съчетана с хипокалиемия - амониев хлорид заедно с калиев хлорид.
Наистина активни методи за лечение на хронична бъбречна недостатъчност - програмна диализа с апарат за изкуствен бъбрек, перитонеална диализа, бъбречна трансплантация.
Програмна диализа. Извършва се чрез свързванеартериовенозна фистула към апарата "изкуствен бъбрек". Азотните шлаки и електролити дифундират през синтетична полупропусклива мембрана, а водата се отстранява под действието на хидростатично налягане от кръвта (ултрафилтрация). Хемодиализата се провежда 2-3 пъти седмично.
Показания за започване на хемодиализа са повишаване на серумния креатинин над 0,9 - 1,0 mmol / l и намаляване на GFR под 10 ml / min. По-малко строги показания за по-ранно започване на хемодиализа се дават на пациенти в сенилна и детска възраст, тежък диабет, коронарна артериална болест, неконтролирана хипертония, хронични инфекции, уремична полиневропатия, хиперхидратация, хиперкалиемия, декомпенсирана метаболитна ацидоза.
Перитонеална диализа. Извършва се чрез инжектиране на диализен разтвор в коремната кухина през хроничен перитонеален катетър. Ролята на полупропусклива мембрана, която отстранява азотните шлаки и електролити, се изпълнява от перитонеалния мезотелиум. Отстраняването на водата става под действието на градиент на осмотичното налягане поради използването на разтвори с висока концентрация на глюкоза. Показанията за този вид диализа са приблизително същите като за хемодиализа. Може да има непрекъснат и периодичен режим на процедурите.
Бъбречна трансплантация. Трябва да се извършва при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност без необратими усложнения на този синдром. Съвместимостта на донора и реципиента се определя от кръвните групи и антигените на хистосъвместимостта. След трансплантация се провежда имуносупресивна терапия с циклоспорин А, глюкокортикоиди.