Лечение на пациенти с алергии към бета-лактами и сулфонамиди
Всички β-лактами (пеницилини, цефалоспорини, монобактами, карбапенеми) съдържат 4-членен пръстен, който е обща антигенна детерминанта, която причинява кръстосана алергия в тази група антибиотици.
Бензилпеницилин (пеницилин)е една от най-честите причини за анафилаксия и други незабавни алергични реакции. Честотата на алергичните реакции към пеницилин варира от 1 до 10% (средно 2%). Сред клиничните прояви най-тежкият е анафилактичният шок. По отношение на честотата на развитие, уртикарията и отокът на Quincke са на първо място, други реакции са по-рядко срещани. Рационалното използване на кожни тестове позволява използването на пеницилин без риск от развитие на алергии при 97-99% от пациентите с алергична реакция към пеницилин в историята.
Повечето пациенти с алергия към пеницилин също реагират наполусинтетични пеницилини. По принцип алергичните реакции към полусинтетични пеницилини се развиват поради производството на IgE към метаболитите на β-лактамния пръстен. Характеристика на реакциите към аминопеницилините е високата честота (5-9%) на макулопапулозни (морбилиформени) обриви. Механизмът на тяхното развитие не е добре разбран, основното е, че не се причинява от IgE. Предполага се, че забавен (клетъчно-медииран) тип алергия играе роля в тези реакции, но повечето експерти ги смятат за "псевдоалергични".
Най-често алергията към цефалоспорини се проявява под формата на еозинофилия (3-8%), макулопапулозни обриви (1-3%), лекарствена треска (2%) и положителна реакция на Coombs (1-2%). По-рядко се срещат уртикария, серумоподобни реакции и анафилаксия (0,0001-0,1%). Много рядкоразвиват интерстициален нефрит и лекарствени цитопении. Като цяло кожни прояви (уртикария, макулопапулозен обрив, пруритус) се наблюдават при 1-3% от пациентите.
Клинично значимата кръстосана алергия към пеницилини и цефалоспорини е относително рядка: около 10% за цефалоспорини от 1-во поколение и 1-3% за цефалоспорини от 2-ро-3-то поколение. Това се обяснява с факта, че антителата към цефалоспорините от II-III поколение, за разлика от цефалоспорините от I поколение, са по-често насочени срещу страничните вериги, отколкото срещу пръстенните структури.
Поради факта, чекарбапенемите(имипенем, меропенем) се използват много по-рядко от пеницилините и цефалоспорините и техните перорални лекарствени форми не са налични, алергичните реакции към тези антибиотици са по-малко проучени. При 50% от пациентите с алергична реакция към пеницилин се определят положителни кожни тестове за имипенем. Ето защо, ако сте алергични към пеницилин, назначаването на карбапенеми е противопоказано.
Кръстосаната алергия къммонобактамии други β-лактами не е клинично значима. Следователно, азтреонам може да се използва при пациенти, алергични към пеницилин.
Десенсибилизация към β-лактами
Има заболявания, при които е невъзможно или нежелателно да се откаже назначаването на β-лактами: бактериален ендокардит, мозъчен абсцес, бактериален менингит, най-тежките инфекции, причинени от стафилококи или Pseudomonas aeruginosa (остеомиелит, сепсис), листериоза, невросифилис, сифилис при бременни жени. В тези случаи може да се извърши десенсибилизация при пациенти, алергични към β-лактами, което значително намалява риска от развитие на анафилактични реакции. Десенсибилизацията трябва да се извършва само в интензивното отделение, необходимо е предварително спиране на β-блокерите, включително капки за очи, по време на цялата процедураНеобходимо е ЕКГ мониториране. Десенсибилизацията не трябва да се извършва под защитата на H1-блокери и глюкокортикоиди, тъй като те могат да маскират развитието на алергии.
Има режими за орална и парентерална десенсибилизация (Таблици 19 и 20). В първия случай се използва феноксиметилпеницилин, във втория - бензилпеницилин (калиева или натриева сол). Последният е по-малко безопасен, така че ако е възможно, е желателна орална десенсибилизация. Острите реакции изискват прилагането на подходяща терапия и намаляване на дозата и (или) увеличаване на интервалите между дозите на антибиотика. В случай на леки системни реакции (сърбеж, преходна уртикария, ринит), всяка доза от лекарството, която е причинила появата им, трябва да се повтори, докато пациентът я понесе нормално. По-тежките реакции (хипотония, оток на ларинкса, задушаване) изискват подходяща терапия, а ако трябва да се продължи десенсибилизацията, дозата на антибиотиците трябва да се намали поне 10 пъти и да се поддържа до стабилизиране на състоянието на пациента. Състоянието на десенсибилизация изчезва след 24-48 часа, следователно при многократна употреба на антибиотика е необходимо да се направят кожни тестове и, ако е необходимо, да се десенсибилизира отново. Състоянието на десенсибилизация може да се поддържа с помощта на дългосрочно перорално приложение на пеницилин 2 пъти на ден.
Таблица 19. Схема за орална десенсибилизация към пеницилини
(Според Sullivan T.J., 1993)
| 1 | 0,5 | 0,1 | 0,05 | 0,05 |
| 2 | 0,5 | 0,2 | 0,1 | 0,15 |
| 3 | 0,5 | 0,4 | 0,2 | 0,35 |
| 4 | 0,5 | 0,8 | 0,4 | 0,75 |
| 5 | 0,5 | 1.6 | 0,8 | 1.55 |
| 6 | 0,5 | 3.2 | 1.6 | 3.15 |
| 7 | 0,5 | 6.4 | 3.2 | 6.35 |
| 8 | 0,5 | 1.2 | 6.0 | 12.35 ч |
| 9 | 0,5 | 2.4 | 12.0 | 24.35 ч |
| 10 | 0,5 | 4.8 | 24.0 | 48,35 |
| единадесет | 50,0 | 1.0 | 50,0 | 98,35 |
| 12 | 50,0 | 2.0 | 100,0 | 198,35 |
| 13 | 50,0 | 4.0 | 200,0 | 398,35 |
| 14 | 50,0 | 8.0 | 400,0 | 798.35 |
| Наблюдение на пациента в продължение на 30 минути, след което лекарството се приема перорално в доза от 0,5 g. |
* суспензията на лекарството се разтваря в 30 ml вода за инжекции
** интервал между дозите на лекарството - 15 минути
Таблица 20. Схема за парентерална десенсибилизация към пеницилини
(Според Sullivan T.J., 1993)
| 1 | 0,1 | 0,1 | 0,01 | 0,01 |
| 2 | 0,1 | 0,2 | 0,02 | 0,03 |
| 3 | 0,1 | 0,4 | 0,04 | 0,07 |
| 4 | 0,1 | 0,8 | 0,08 | 0,15 |
| 5 | 1.0 | 0,16 | 0,16 | 0,31 |
| 6 | 1.0 | 0,32 | 0,32 | 0,63 |
| 7 | 1.0 | 0,64 | 0,64 | 1.27 |
| 8 | 10 | 0,12 | 1.2 | 2.47 |
| 9 | 10 | 0,24 | 2.4 | 4.87 |
| 10 | 10 | 0,48 | 4.8 | 10 |
| единадесет | 100 | 0,10 | 10.0 | 20 |
| 12 | 100 | 0,20 | 20.0 | 40 |
| 13 | 100 | 0,40 | 40,0 | 80 |
| 14 | 100 | 0,80 | 80,0 | 160 |
| 15 | 1000 | 0,16 | 160,0 | 320 |
| 16 | 1000 | 0,32 | 320,0 | 640 |
| 17 | 1000 | 0,64 | 640.0 | 1280 |
| Наблюдение на пациента за 30 минути, след което интравенозно приложение на лекарството в доза от 1 g. |
* лекарството се прилага s / c, / m или / in
** интервал между инжекциите на лекарството - 15 минути
2- и 14-дневни режими на десенсибилизация са разработени и тествани за алергии към определени цефалоспорини (Таблици 21 и 22).
Таблица 21. Схема за десенсибилизация към цефотаксим
(След Kelkar P., Li J., 2001)
| 1 | 1 | 8 | 120 |
| 2 | 2 | 9 | 200 |
| 3 | 4 | 10 | 400 |
| 4 | 8 | единадесет | 800 |
| 5 | 16 | 12 | 1600 |
| 6 | 32 | 13 | 3200 |
| 7 | 60 | 14 | 4000 |
Таблица 22. Схема за десенсибилизация към цефтазидим
(След Kelkar P., Li J., 2001)
| 1 | 0,025 | 1 | 0,5 |
| 2 | 0,05 | 2 | 1 |
| 3 | 0,1 | 3 | 2 |
| 4 | 0,2 | 4 | 4 |
| 5 | 0,4 | 5 | 8 |
| 6 | 0,83 | 6 | 16.5 |
| 7 | 1.6 | 7 | 32.3 |
| 8 | 2.5 | 8 | 50 |
| 9 | 6 | 9 | 100 |
| 10 | 12 | 10 | 200 |
| единадесет | 25 | единадесет | 586 |
| 12 | 50 | ||
| 13 | 100 | ||
| 14 | 307 |
* лекарството се инжектира на всеки 15 минути
ЛЕЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИ С АЛЕРГИЯ КЪМ СУЛФАНИЛАМИДИ
Сулфонамидите съдържат пръстен от пара-аминобензоена киселина, който е включен в структурата на редица други лекарства (тиазидни диуретици, фуроземид, производни на сулфонилурея и др.). Случаите на кръстосана алергия към тях обаче са относително редки. Най-характерната проява на алергия към сулфонамиди е генерализиран макулопапулозен обрив (1-4%). По-рядко срещани са лекарствената треска, тромбоцитопенията и неутропенията. Трябва да се помни, че сулфонамидите са една от най-честите причини за тежки кожни реакции (мултиформен ексудативенеритема, синдром на Stevens-Johnson, токсична епидермална некролиза).
Комбинираното лекарство ко-тримоксазол, състоящо се от сулфаметоксазол и триметоприм, е известно, че е лекарството на избор за превенция и лечение наP.cariniiинфекции при пациенти със СПИН. В същото време тези пациенти имат висока честота на алергични реакции към сулфаметоксазол (10 пъти по-висока, отколкото в общата популация). Като се има предвид, че понастоящем няма алергени за кожни тестове и тестови методиin vitroза определяне на чувствителността към сулфонамиди, препоръчват се орални провокационни тестове и десенсибилизация в интензивното отделение (Таблица 23). За това ко-тримоксазол се използва под формата на суспензия.
Трябва да се подчертае, че десенсибилизацията е показана при пациенти, алергични към сулфонамиди, само ако е необходимо за лечение или профилактика на пневмоцистоза. В други случаи е възможно адекватно заместване на лекарството. Ако има анамнеза за индикации за реакции под формата на уртикария, апластична анемия, ексудативна еритема мултиформе, синдром на Stevens-Johnson, токсична епидермална некролиза, оралните провокативни тестове и десенсибилизацията са противопоказани.
Таблица 23. Схема за орална десенсибилизация към сулфонамиди
(След Demoly P. et al., 1998)
| 1 | 0 | 0,25/1:1000 | 0,2/1 µg |
| 2 | 0,5 | 0,75/1:1000 | 0,6/3 µg |
| 3 | 1 | 2,25/1:1000 | 1,8/9 µg |
| 4 | 1.5 | 7,5/1:1000 | 6/30 мкг |
| 5 | 2 | 2,25/1:100 | 18/90 мкг |
| 6 | 2.5 | 7,5/1:100 | 0,2/1 мг |
| 7 | 3 | 0,5/1:20 | 0,2/1 мг |
| 8 | 3.5 | 1,5/1:20 | 0,6/3 мг |
| 9 | 4 | 4,5/1:20 | 1,8/9 мг |
| 10 | 4.5 | 0,75/без разреждане | 6/30 мг |
| единадесет | 5 | 2,25/без разреждане | 18/90 мг |
| 12 | 5.5 | 7,5/без разреждане | 60/300 мг |
| 13 | 24 | Две таблетки от 480 mg | 160/800 мг |
* 5 ml суспензия съдържа 40 mg триметоприм и 200 mg сулфаметоксазол.
Адресът на тази страница: http://www.antibiotic.ru/books/mach/mac0602.shtml