Лечение на пациенти с хронична обструктивна белодробна болест - Медицински портал ""

Циркулаторната недостатъчност като проява на хронична белодробна болест (CHP) е едно от най-честите прогностично неблагоприятни усложнения на хроничната обструктивна белодробна болест (COPD).

Според Експертния комитет на СЗО (1961 г.) хроничното белодробно сърце се определя като „хипертрофия на дясната камера поради заболявания, които нарушават функцията или структурата на белите дробове, или и двете, освен ако самите промени в белите дробове не са резултат от първична лезия на лявото сърце или вродени малформации на сърцето и големите кръвоносни съдове.“ Дефиницията на CHLS се основава на хипертрофия на дясната камера, която е пряка последица от белодробна хипертония (ПХ).

Хипоксичната белодробна вазоконстрикция поради намаляване на парциалното налягане на кислорода в алвеолите се счита за един от основните механизми за възникване на ПХ. Спазъм на белодробните артериоли в отговор на хипоксия, известен като рефлекс на Euler-Liljestrand, е добре проучен в клинични и експериментални проучвания. Въпреки това, промени в десните части на сърцето и белодробната артерия се появяват в ранните стадии на ХОББ, когато вентилационната функция на белите дробове е леко нарушена и няма белодробна хипоксия [6, 14]. Известно е, че много физиологични механизми се променят при патологични състояния, така че ролята на хипоксичната белодробна вазоконстрикция в патогенезата на CPS не може да се счита за водеща.

Съдовете на белодробната циркулация (ICC) имат широка мрежа от артериовенозни анастомози, свързващи крайните алвеоли и белодробните вени. Обикновено обемът на кръвния поток през тези анастомози вкапилярен байпас е малък. С повишаване на белодробното артериално налягане кръвният поток през артериовенозните анастомози се увеличава, което ограничава по-нататъшното повишаване на налягането и напрежението върху дясното сърце.

Нормалните белодробни съдове са способни на значителна разтегливост и следователно предлагат ниско съпротивление на кръвния поток. Разликата в средното налягане в белодробната артерия и белодробната вена е около 10 mm Hg. Чл., а количеството на кръвния поток през ICC е равно на минутния обем на сърцето и е 3,5-5,5 l / min. По време на тренировка белодробният кръвен поток може да се увеличи няколко пъти, достигайки 30-40 l / min, докато средното белодробно артериално налягане практически не се повишава в резултат на значително разширяване на белодробните съдове и отваряне на преди това нефункциониращи капиляри.

Също така е необходимо да се вземат предвид анатомичните и физиологичните особености на функционирането на десните части на сърцето. При нормални условия дясната камера трябва да създаде налягане от 20-25 mm Hg. Чл., ляво - 100-120 mm Hg. Изкуство. При някои патологични състояния (вродени сърдечни дефекти, първична PH) дясната камера е в състояние да създаде по-високо налягане в сравнение с лявата, когато налягането в MMC съдовете се повиши до 100-120 mm Hg. Изкуство. Трудно е да си представим работата на лявата камера при налягане в аортата 500-600 mm Hg. Изкуство. В същото време, както показва опитът от сърдечната хирургия, човек може да остане жизнеспособен при пълно отсъствие на дясната камера, с нейната атрезия, някои вродени сърдечни дефекти, когато кръвоснабдяването на белите дробове се извършва през ductus arteriosus без участието на дясната камера или с директна връзка на празната вена с белодробната артерия.

Общоприето е мнението за водещата роля на бронхиалната обструкция при възникване на PH и CHLS. Въпреки това многобройнипроучванията показват, че PH се наблюдава при не повече от половината пациенти с ХОББ с тежко увреждане на белодробната вентилация (форсиран експираторен обем за 1 s (FEV1) - ). Пероксинитритът, тъй като е изключително токсично вещество, може да увреди синтетазата на азотния оксид, което води до несвързване на ензима и нарушаване на електронния транспорт до L-аргинин за образуване на азотен оксид. Свободните електрони, комбинирайки се с молекулярен кислород, водят до образуването на излишно количество супероксид.

По този начин се образува порочен кръг, когато малко количество радикали, в случай на нарушение на тяхното свързване, води до лавинообразно увеличаване на техния брой и увреждане на клетката. Тази реакция може да бъде усилена от ангиотензин II, липопротеини с ниска плътност, хипергликемия. Оксидативният стрес стимулира образуването на редица протеолитични ензими, като матрични металопротеинази, химазо-хемотрипсин-подобна серин протеиназа, катепсин G. В допълнение към увреждащия ефект върху ендотелиоцитите на кръвоносните съдове на ICC и интерстициума на белодробната тъкан, протеолитичните ензими стимулират образуването на ангиотензин II или повишават чувствителност на съдовете към него.

Ангиотензин II играе важна роля в процеса на съдово и сърдечно ремоделиране. Редица изследвания са показали способността му да стимулира хипертрофия и хиперплазия на васкуларните гладкомускулни клетки. Хуморални фактори като ангиотензин II и натриуретичен пептид също играят важна роля в регулацията на сърдечно-съдовите промени, които имат предимно хемодинамичен ефект.

Тези данни показват, че процесите на ремоделиране на дихателните пътища и кръвоносните съдове в ранните стадии на ХОББ се развиват едновременно и независимо един от друг. В основата на структурнатапромени се крие в хронично възпаление, което се инициира от дисбаланс в системите "оксиданти-антиоксиданти", "протеаза-антипротеаза" и, очевидно, генетични фактори. Вниманието на изследователите е привлечено от генетични маркери за ремоделиране както на самото сърце, така и на кръвоносните съдове, тъй като често тежестта на структурните промени не винаги може да се обясни с хемодинамични фактори.

С прогресирането на бронхиалната обструкция, интерстициалните промени, емфизема, повишеното интраторакално налягане, ремоделирането на сърдечно-съдовата система, ICC съдовете не са в състояние да осигурят адекватен кръвен поток, за да осигурят постоянството на газовия състав на кръвта. Това е особено изразено по време на тренировка, когато има нужда от увеличаване на белодробния кръвен поток няколко пъти.

От гледна точка на водещата роля на хроничното възпаление при възникването на структурни промени при ХОББ и белодробното съдово ремоделиране като най-важните механизми на PH и CLS, ранното предписване на противовъзпалителни средства, антиоксиданти, лекарства с антипротеазна и антиремоделираща активност е патогенетично оправдано.

По-долу са основните групи лекарства, които са патогенетично обосновани като основна терапия на ХОББ.

1. Медиатори Антагонисти:
2. антагонисти на левкотриен В4;
3. 5-липоксигеназни инхибитори (zileuton);
4. антагонисти на интерлевкин-8;
5. инхибитори на тумор некротизиращ фактор (моноклонални антитела, конвертазни инхибитори);
6. антиоксиданти.
7. Протеазни инхибитори:
8. инхибитори на неутрофилна еластаза;
9. инхибитори на катепсин G (сурамин);
10. неселективни (батимастат, маримастат) и селективни инхибиториматрични металопротеинази;
11. а-1-антитрипсин;
12. инхибитори на секреторна левкопротеиназа.
13. Противовъзпалителни лекарства:
14. инхибитори на фосфодиестераза 4;
15. инхибитори на ядрен фактор kB;
16. инхибитори на адхезионни молекули;
17. интерлевкин-10;
18. митоген-активирани инхибитори на протеин киназа.

Разкриват се нови възможности за стимулиране на системата на азотен оксид, която чрез дифундиране от ендотелните клетки в гладкомускулните клетки предизвиква вазорелаксация и множество антисклеротични и антипролиферативни ефекти. Тази система може да бъде стимулирана от калций-увеличаващи агонисти, калмодулин, както и други фактори като стрес на срязване, инсулин, β2-агонисти, които действат чрез фосфорилиране на ендотелната синтетаза на азотен оксид и повишават нейната чувствителност към калций. Правят се опити за повишаване на функцията на ендотела чрез въвеждане на L-аргинин, прекурсор на азотния оксид. Въпреки това, клиничната употреба на L-аргинин, дори във висока доза, не дава желания резултат.

Теоретично също така е оправдано провеждането на антиоксидантна терапия с цел инхибиране на супероксидния анион. Въпреки това, редица проучвания показват, че дългосрочните високи дози витамин С не повлияват значително ендотелната функция.

Доказано е подобрение на белодробната функция при пациенти с ХОББ при продължителна терапия с антиоксиданта N-ацетилцистеин, но ендотелната функция не е изследвана в това проучване.

β2-агонистите повишават чувствителността на синтетазата на азотен оксид към калциевите йони и по този начин подобряват ендотелната функция.

От гледна точка на участието на системата ренин-ангиотензин-алдостерон в патогенезата на CLS и процеситена сърдечно-съдовото ремоделиране, използването на инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим е патогенетично оправдано [11].

Ендотелиновите инхибитори, простациклин, калциеви антагонисти и хепарин също имат антиремоделиращ ефект върху ICC съдовете [10].

Едни от най-широко използваните лекарства за различни сърдечни заболявания са β-блокерите. Лекарствата от тази група доскоро практически не се използват за бронхообструктивни заболявания поради риска от увеличаване на бронхиалната обструкция. Ситуацията се промени след появата на високо селективни β1-блокери, които практически нямат ефект върху бронхиалния тонус. Патофизиологичната обосновка за употребата на високоселективни β1-блокери при пациенти с ХОББ с признаци на CHLS могат да бъдат следните факти. В отговор на хипоксемия се активира симпатиково влияние, което се проявява чрез увеличаване на сърдечния дебит. Първоначално това има адаптивна стойност, но впоследствие води до редица нежелани ефекти. Хроничното симпатиково активиране изостря дисфункцията на ендотелиоцитите и кардиомиоцитите, води до претоварване с калций и в крайна сметка до клетъчна апоптоза, активира ренин-ангиотензин-алдостероновата система, повишава миокардната нужда от кислород и причинява хипокалиемия.

Когато предписваме високоселективни β-блокери за CLS, очакваме да получим следните ефекти:

1. Запазване на структурата и функцията на кардиомиоцитите чрез намаляване на концентрацията на сАМР и вътреклетъчно повишаване на нивата на калций.
2. Намален сърдечен ритъм и намалена нужда от кислород на миокарда.
3. Блокада на симпатиковата активност и намаляване на активността на ренин-ангиотензин-алдостеронова система.
4. Увеличаване на продължителността на диастолното пълнене на сърцето и намаляване на отлагането на кръв във вената кава.
5. Подобряване на контрактилитета на миокарда.

Сред лекарствата от тази група специално внимание заслужава небиволол, уникална молекула, която съчетава физиологичен вазодилатиращ ефект, медииран от азотен оксид, и силно селективен антагонизъм срещу β1-адренергичните рецептори. Вазодилататорният ефект на небиволол се медиира от активирането на пътя L-аргинин/азотен оксид.

Нашият собствен опит с употребата на небиволол при 23 пациенти с ХОББ III-IV стадий с признаци на CLS показа положителен ефект на това лекарство върху хемодинамиката на ICC. Началната дневна доза е 1,25 mg. При добра поносимост и липса на влошаване на вентилационната функция на белите дробове, дневната доза небиволол се повишава до 2,5-5 mg. Дневната доза се определя от сърдечната честота (HR). Всички пациенти са имали тахикардия (106±11 удара/мин) преди лечението. Дневната доза на лекарството се увеличава до достигане на оптималната сърдечна честота от 60-80 удара / мин.

Един от най-важните клинични ефекти на небиволол е повишаването на толерантността към физическо натоварване. След 30 дни прием на лекарството пациентите изминават разстояние с 12% повече за 6 минути в сравнение с изходното ниво, а след 3 месеца - с 18%. Небивололът не влошава вентилационната функция на белите дробове, практически няма ефект върху чувствителността на β2-адренергичните рецептори при остър тест със салбутамол. Изходното FEV1 е 0,94±0,10 L (34±8% прогнозирано). След 3 месеца FEV1 практически не се променя и възлиза на 0,93±0,14 l (33±10% от дължимото).

При контролното доплер ехокардиографско изследване 3 месеца след началото на лечението не се наблюдава влошаване на помпената функция на дясната камера.(дяснокамерна фракция на изтласкване преди лечението - 38.2±1.4%; след 3 месеца - 40.6±1.2%). Намаляването на диаметъра на долната куха вена и увеличаването на нейния колапс по време на вдишване са статистически значими, което вероятно е свързано с подобряване на връщането на кръвта към дясната страна на сърцето в резултат на намаляване на сърдечната честота, удължаване на диастолата и намаляване на признаците на диастолна дисфункция. Диаметърът на долната празна вена преди лечението е 2,32±0,07 при издишване и 1,75±0,05 при вдишване, след лечението е съответно 1,42±0,04 и 0,68±0,05 (p

---