Лечение на подагрозен артрит на ставите, симптоми, признаци, причини
Най-честата лезия при тази патология, която може да се открие в амбулаторната практика, е артритът на 1-ва метатарзофалангеална става на стъпалото.
Много по-рядко (може би поради факта, че не на всички пациенти се предписва биохимичен кръвен тест с определяне на съдържанието на пикочна киселина) увреждане на други стави, като например метакарпофалангеалните стави на ръцете.
Симптоми и признаци на подагрозен артрит на ставите
Характеризира се с остро начало на заболяването със силна болка в областта на 1-ва метатарзофалангеална става на крака.По правило артритът засяга едновременно единия крак. Кожата в областта на ставата се зачервява, появява се оток, подуване в областта на 1-ва метатарзофалангеална става. Ходенето е болезнено.
При преглед: хиперемия, подуване в областта на 1 метатарзофалангеална става на крака, палпацията на тази област е болезнена, обикновено на гърба и страничната повърхност на пръста. Често подагрозният артрит е придружен от халукс валгусна деформация на 1 пръст на крака. Често такъв деформиран и изпъкнал под формата на "бум" участък на стъпалото, съответстващ на 1 метатарзофалангеална става, погрешно се нарича "подагра". Но това са две различни заболявания.
За потвърждаване на диагнозата е необходимо рентгеново изследване на ставата и биохимичен кръвен тест. При рентгенография не винаги е възможно да се видят промени, типични за подагра (подагрозни „удари“, ако заболяването не се пренебрегва, рядко могат да се видят), по-често рентгенолозите пишат за наличието на артроза на 1-ва метатарзофалангеална става. Следователно клиниката и биохимичният кръвен тест са от първостепенно значение за диагнозата. Резултатът от анализа може да бъде следният: пикочната киселина е или повишена (често умерено увеличение), или на горната граница на нормата. Може би това се дължи на факта, чепациентите даряват кръв за анализ не веднага, а след няколко дни. За изясняване на диагнозата може да бъде важно постоянно повишаване на съдържанието на пикочна киселина в предишни кръвни изследвания.
Диагностика на подагрозен артрит на ставите
Локалните натрупвания на кристали от натриеви соли на пикочната киселина в периартикуларните и вътреставните тъкани, както и техните вътрекостни отлагания се наричат тофи. Кристални или аморфни уратни натрупвания са заобиколени от силно васкуларизирана възпалителна тъкан. В резултат на продължително излагане на тофи на подлежащите структури се засягат мекотъканните елементи на ставата, ставния хиалинен хрущял и подлежащата костна тъкан, което води до ерозивен процес с различна тежест.
Подагрозните лезии на ставите могат да протичат като моноартрит (90%) или като полиартикуларен процес (10%), симетричен или асиметричен полиартрит.
По време на подагра се отличава клинично отрицателен период, който е придружен само от хиперурикемия. Острият подагрозен артрит се характеризира с болка, подуване и хиперемия на меките тъкани, което наподобява еризипел, но без обща хипертермия. Рентгеновите прояви на подагра се появяват след 5-6 подагрозни пристъпа, когато заболяването хронифицира.
Характерно място за образуване на тофи в меките тъкани е ушната мида, екстензорните повърхности на олекранона и коленните стави и краката.
Типична пери- и вътреставна локализация на тофите е стъпалото, а именно метатарзофалангеалните и тарзално-метатарзалните стави на първия пръст. Често тофите се локализират в други тарзално-метатарзални стави, в интерфалангеалната става на третия пръст, а също и в интерфалангеалните стави на пръстите.
Рентгенологичната картина на подагрозния артрит се характеризира с повърхностни маргинални литични костни дефекти с кръгла или овална форма с ясно изразен склеротичен ръб, резултат от атрофия от натиска на тофите.
Характерно е разположението на костните ерозии по медиалната повърхност на ходилото. При големи размери на тофите (> 3 cm) костният дефект може плавно да се премества от една кост към съседна. При малки костни дефекти те могат да приличат на ерозии при ревматоиден артрит или да се появят като неспецифичен модел на рацемозни образувания.
Характерно за подагрозните ерозии е наличието на тънки костни шипове, излизащи от повърхността на костта, напълно или частично обграждащи тофите. Тази картина отразява периосталната реакция, която се образува в резултат на продължително натискане на тофуси върху костта.
Вътреставните тофи причиняват локално разрушаване на вътреставния хиалинен хрущял. Въпреки това, в същото време обичайната ширина на ставното пространство се запазва за дълго време.
При голяма степен и тежест на вътреставните тофи и дълъг ход на заболяването, разрушаването на ставните повърхности може да бъде широко разпространено с неравномерни вдлъбнатини и рязко очертани ръбове.
При вътрекостни тофи се определя разрушаване на различни форми - от правилни кръгли до овални, с неравномерни, но ясни ръбове. Остеопенията не е типична за подагрозен артрит.
По правило тофите, състоящи се от урати, не се калцират. Въпреки това, поради факта, че пациентите с подагрозен артрит имат предразположение към отлагането на калциев пирофосфат в тъканите, в тофите могат да се появят калцирани включвания, чийто обем може да бъде различен.
Като съпътстващи прояви, костпролиферативни промени под формата на удебеляване на къси тръбни кости, разширяване и удължаване на стилоидния процес на лакътната кост.
За да се определи степента на увреждане на ставите при кристални артропатии, включително подагра, за изясняване на патоморфологичния субстрат, за определяне на разпространението на процеса, заедно с радиографията, се използват други видове радиационна диагностика.
Ултразвукът се използва за определяне на вътреставния излив, чийто размер варира в различните фази на хода на заболяването и за оценка на пролиферацията на синовията. В допълнение, ултразвукът може да визуализира тофите и да изясни състоянието на хиалинния хрущял. Тофите се появяват на ултразвук като хетерогенни, предимно хиперехогенни маси, които могат да бъдат заобиколени от по-хипоехогенен повърхностен слой. Кристалните отлагания по външната повърхност на хиалинния хрущял имат вид на хиперехогенна назъбена линия. В режима на цветен поток цветните локуси отразяват зони от васкуларизираната синовиална мембрана.
С помощта на КТ е възможно да се установи локализацията на вътрекостните тофи, да се идентифицира подлежащата периостална реакция и калцификация. Тофи имат различна плътност, включително висока - до 170 HU. В същото време вътрекостните тофи могат да изглеждат като хиподензни структури с отчетлив хипердензивен склеротичен ръб.
С помощта на метода ЯМР е възможно да се открие вътреставен излив, синовиална пролиферация, да се визуализират тофи и да се оцени тяхното местоположение по отношение на подлежащите кости и меки тъкани. Тофусът се визуализира като образуване на нехомогенна структура с нисък или междинен сигнал.
При остеосцинтиграфия в областта на подагрозните тофи се наблюдават интензивни локализирани огнища на високо натрупване на радиофармацевтици, отразяващиреактивна остеогенеза.
При откриване на костни ерозии е необходимо да се диагностицират заболявания като ревматоиден артрит, псориатична артропатия, пирофосфатна артропатия и инфекциозен артрит. Окончателната диагноза се поставя, като се вземат предвид анамнестичните данни (задължително наличието на подагрозни пристъпи), резултатите от клиничните и лабораторни изследвания и локализацията на патологичните промени.
Лечение на подагрозен артрит на ставите
Важна е диетата с ограничаване на месо, риба, бобови растения, продукти с добавка на соев протеин, алкохолни напитки (особено бира), хайвер и др.. Фармакотерапията се състои от кратък курс на нестероидни противовъзпалителни средства (например Flexen 6 дни под формата на интрамускулни инжекции). Ефективно локално приложение на Betadine под формата на мокри превръзки през нощта в продължение на 5-7 дни, през деня е възможно да се препоръча използването на гелове на базата на НСПВС (Fastum gel, Flexen gel или Nimulide gel). Също така се препоръчва почивка на крака, носенето на свободни обувки. По правило пациентите са инвалидизирани за около 10-14 дни. Пациентите трябва да се консултират с общопрактикуващ лекар или ревматолог за възможно предписване на лекарства, които намаляват нивото на пикочната киселина в кръвта (например алопуринол).