Лечение на рак на бъбреците, диагностика, симптоми - Снимка
Ракът на бъбреците само в 20% от случаите се проявява с класическата триада: болка в лумбалната област, хематурия и осезаемо образуване, заемащо пространство. По време на диагностицирането една трета от пациентите имат далечни метастази, една четвърт имат локално напреднал тумор, а 45% имат тумор, локализиран в първичното огнище.
Честите симптоми включват хипохромна анемия, треска, загуба на тегло и нарушена чернодробна функция при липса на метастази. Последното показва лоша прогноза, но понякога след отстраняване на първичния тумор чернодробната функция се възстановява. Приблизително 5% от пациентите имат еритроцитоза или хиперкалцемия.
Епидемиология
Ракът на бъбреците се среща на всяка възраст, но по-често - на 50-70 години. Установени са няколко етиологични фактора. Установена е ясна причинно-следствена връзка с тютюнопушенето (20-30% от случаите) и затлъстяването. Пациентите с придобити бъбречни кисти на фона на терминалния стадий на хронична бъбречна недостатъчност са предразположени към рак на бъбреците. Повечето случаи на рак на бъбреците са спорадични; малка част се наследява по автозомно-доминантен начин или се развива на фона на болестта на Hippel-Lindau (в последния случай ракът на бъбреците се развива при почти 35% от пациентите). Пациентите с туберозна склероза и поликистоза на бъбреците също са предразположени към рак на бъбреците.
В повечето случаи ракът на бъбреците се развива от епитела.проксимални тубули. Открити са няколко генетични аномалии в туморните клетки, най-често на 3-та хромозома. Например, при фамилни случаи на рак на бъбреците се открива транслокация между хромозома 3 и хромозома 8. Делеции на сегмента 3p26-p21 са открити не само в семейни, но и в спорадични случаи. Клониран е ген, разположен на късото рамо на 3-та хромозома и отговорен за развитието на болестта на Hippel-Lindau. Мутации на този ген са открити в почти 60% от спорадичните случаи на рак на бъбреците и в клетъчни линии, получени от тези тумори.
Патологична анатомия и патогенеза
По-раноракът на бъбрека беше класифициран според клетъчен тип (прозрачен, гранулиран, онкоцитен, фузиформен) и модели на растеж (алвеоларен, солиден и тубулопапиларен). По-късно се оказа, че повечето тумори са смесени както по отношение на клетъчния тип, така и по модела на растеж, така че старата класификация беше изоставена.
Новата класификация на рака на бъбреците се основава на резултатите от имунохистохимични и генетични изследвания и включва 5 вида: светлоклетъчни тумори (75%), хромофилни тумори (15%), хромофобни тумори (5%), онкоцитни тумори (3%) и рак на събирателния канал (2%).
Както подсказва терминът, светлоклетъчните тумори са съставени от клетки с чиста цитоплазма; те неизменно показват делеция в късото рамо на 3-та хромозома (3p).
Хромофилните тумори, които преди са се наричали тубулопапиларни тумори, често са първично-множествени и имат двустранна локализация. Типичните генетични аномалии са тризомия на 7-ма хромозома и 17-та хромозома.
Различни делеции се откриват в хромофобни тумори, но не и делеции в Zp; тези тумори растат по-бавно.
Онкоцитните тумори се състоят от големи еозинофилни клетки. Те са много редкиметастазират и им липсват както делеции в Zp, така и тризомия на 7-ма хромозома и 17-та хромозома.
Ракът от мозъчните участъци на събирателните канали е изключително рядък, той се нарича тумор на медулата на бъбрека. Заболяването се среща при млади хора и прогресира много бързо.
Клинична картина и диагноза
Класическата триада от симптоми - хематурия, коремна болка, коремна маса или лумбална маса - се среща само при 10-20% от пациентите. Възможни са треска, загуба на тегло, анемия и варикоцеле. Понякога тумор се открива случайно на обикновена коремна рентгенова снимка. При рак на бъбреците се появяват редица паранеопластични синдроми: еритроцитоза, хиперкалциемия, синдром на Stofer, дисфибриногенемия.
Всяка твърда бъбречна маса трябва да се счита за злокачествена до доказване на противното. При липса на метастази е показана нефректомия, дори ако туморът е нараснал в бъбречната вена.
Бъбречният рак се диференцира от кисти, доброкачествени тумори (аденом, ангиомиолипом, онкоцитом), възпалителни инфилтрати (пиелонефрит, абсцес), други първични злокачествени тумори на бъбрека (саркома, лимфом, нефробластом), преходноклетъчен карцином на бъбречното легенче и метастази.
Сред злокачествените тумори на бъбреците ракът е най-честият.
Стадии на заболяването
- Етап I - тумори, които не излизат извън рамките на бъбрека.
- Стадий II - тумори, които нахлуват в бъбречната капсула, но остават в рамките на бъбречната фасция.
- Стадий III - тумори, които инвазират бъбречната или долната вена кава (IIIA) или имат метастази в лимфните възли на бъбречния синус (IIIB).
- Етап IV - тумори, които растат в съседни органи (с изключение нанадбъбречни жлези) или с далечни метастази.
Изцеление
- Първичен тумор. При I, II и III етапи в някои случаи е показана нефректомия. В този случай бъбрекът, надбъбречната жлеза и лимфните възли на бъбречния синус се отстраняват като един блок заедно с бъбречната фасция. Ползите от отстраняването на регионалните лимфни възли все още не са доказани. На етап IIIA, засегнатата област на бъбречната или долната вена кава се изрязва едновременно. При пациенти с един бъбрек, както и при малки ограничени тумори се извършва бъбречна резекция. При двустранна лезия се извършва нефректомия от едната страна и резекция на бъбрека от другата. Адювантната химиотерапия, имунотерапията и лъчетерапията след радикална операция не осигуряват допълнителни ползи, дори и при лоша прогноза.
- Метастази. Метастазите на рак на бъбреците не могат да бъдат лекувани, така че пациентите са обречени на бърза смърт. За лечение са пробвани хормони, цитостатици, имунотерапия. Ремисията след лечение с прогестогени е рядка (в 1-2% от случаите) и не продължава дълго. Нито един от цитостатиците не предизвиква регресия на тумора при повече от 20% от пациентите.
Проведени са множество тестове на имуномодулатори - препарати интерферон алфа и препарати IL-2. И двете причиниха ремисия при 10-20% от пациентите, но пълна и стабилна - при по-малко от 5%. Именно поради редките случаи на персистираща ремисия, FDA препоръча IL-2 лекарства за лечение на рак на бъбреците. Aldesleukin се прилага чрез продължителна венозна инфузия със скорост 18 милиона IU/кв.м/ден за 5-7 дни.
Хирургично лечение
В някои случаи, например при силна болка или повтарящо се кървене, особено масивно или причиняващо запушване на пикочните пътища, нефректомията се извършва за палиативни цели. някоилекарите прибягват до него с надеждата за спонтанна резорбция на метастази или повишаване на чувствителността на тумора към имуномодулатори. Метастазите наистина изчезват в 0,8% от случаите, но усложненията и леталността на нефректомията отричат всичките й очевидни предимства. В допълнение, няма доказателства в подкрепа на превъзходната ефикасност на имуномодулаторите при липса на първичен тумор.
Хирургичните методи се използват за лечение на единични метастази и рецидиви на тумори, възникнали след дълъг период без рецидиви. Този подход позволява постигане на петгодишна преживяемост от 15-50%. Палиативни хирургични интервенции са показани при единични метастази в централната нервна система, остеолитични метастази в тазовите кости, бедрени кости и тибии, както и компресия на гръбначния мозък от епидурални метастази. В последния случай операцията се допълва от лъчева терапия.
Органосъхраняващо хирургично и радиохирургично лечение на ракaбъбрек
Доскоро хирургичният подход се смяташе за единственият ефективен при лечението на пациенти с рак на бъбреците в различни стадии на заболяването. Понастоящем са разработени както хирургични органосъхраняващи операции за рак на бъбреците, така и методи за радиохирургично лечение.Радиохирургичното лечение се извършвакакто в ранните стадии на тумора в случаите, когато е невъзможно да се отстрани бъбрек за пациент,а също и в някои случаи с палиативна цел.
Органосъхраняващо хирургично лечение на рак на бъбрека
С усъвършенстването на методите за диагностициране на рак на бъбреците и развитието на лапароскопско оборудване стана възможно много пациенти с тази патология да извършваторганосъхраняващи операции. Преди това тази техника се използва само за двустранен туморен процес,единичен бъбрек. С течение на времето индикациите за резекция на бъбреците са разширени: органосъхраняваща хирургия се извършва при наличие на съпътстваща патология на противоположния бъбрек, като уролитиаза, хроничен пиелонефрит, нефросклероза.
През последните години индикациите за органосъхраняващо лечение се разшириха още повече: органосъхраняващо лечение е показано и във връзка с откриването на бъбречни тумори в ранните етапи, когато техният размер не надвишава 4 см. Многобройни резултати от проучвания, сравняващи резекция на бъбрек и нефректомия за малки тумори, показват същата ефективност на тези операции.
Най-оптималният подход за органосъхраняващо лечение на бъбречна неоплазма е лапароскопският, при който чрез подобряване на визуализацията на хирургичното поле е възможно туморът да се отстрани почти без кръвопролитие. Малката травматизация на тъканите, малката кръвозагуба позволяват ранно активиране на оперирания. Значително намалена продължителността на престоя в болницата до 4-6 дни и периодът на рехабилитация. По този начин съвременното лечение на рак на бъбреците е лапароскопска резекция на неоплазма на бъбрека или лапароскопска радикална нефректомия, които са високоефективни и в същото време минимално инвазивни, щадящи пациенти операции. При локализиран бъбречноклетъчен карцином бъбреците извършват органосъхраняващи операции, след което 5-годишната преживяемост е 40-70%. Такива операции се извършват и при наличие на метастази в белите дробове, черния дроб и понякога в костите. Индикация за операция в такава ситуация може да бъде възможността за отстраняване на голям тумор, облекчаване на пациента от болезнени симптоми (хематурия, болка).
Pадиохирургично лечение на рак на бъбрека
Лъчетерапията може да се препоръча не само на пациенти,които няма да се оперират, но и в началните стадии на рак на бъбреците (с размери до 5 см). Конвенционалното облъчване помага за намаляване на болката и кървенето, свързани с рак на бъбреците. Въпреки факта, че ракът на бъбреците с ниска доза фракциониране е устойчив на излагане на радиация, традиционната лъчева терапия, както предоперативна, така и следоперативна, е неефективна и може да се извършва само с палиативна цел - да се намали болката, да се предотврати по-нататъшното прогресиране на тумора и съответно да се подобри качеството на живот на пациента. Аналгетичният ефект на лъчетерапията с обща фокална доза от 30 Gy до 40 Gy се постига при 80% от пациентите.
Бдителен
Ракът на бъбреците е един от туморите, при които рядко настъпва спонтанна ремисия. По-често се наблюдава стабилен курс за дълго време - при почти 10% от пациентите прогресията започва не по-рано от една година след появата на метастази. Тъй като противораковите лекарства са почти неефективни при рак на бъбреците, при липса на тежки прояви е по-разумно пациентите да се наблюдават редовно и да се започне лечение само когато се появят симптоми.
Прогноза
Петгодишната преживяемост за стадий I е 66%, за стадий II - 64%, за стадий III - 42% и за стадий IV - 11%. Прогнозата за стадий IIIA е същата като за стадий I и II, но петгодишната преживяемост за стадий IIIB е 20% и се различава малко от изхода на стадий IV.