Лечение на синдрома на Иценко-Кушинг
При синдрома на Иценко-Кушинг, причинен от хиперплазия на надбъбречната кора, основните методи на лечение са лъчетерапия (облъчване на хипоталамо-хипофизната област), последвано от отстраняване на една надбъбречна жлеза, както и пълно или субтотално отстраняване на двете надбъбречни жлези. При наличие на тумор на надбъбречната кора се отстранява съответната надбъбречна жлеза.
Рентгенова терапия, последвана от отстраняване на една надбъбречна жлеза
Основата за рентгеново облъчване на хипоталамо-хипофизната област е наличието при повечето пациенти на хиперплазия и хиперфункция на базофилни клетки, аденохипофиза, продуциращи ACTH. Обикновено на курса се предписват 5000-6000 r, 100 r дневно от три полета (две времеви и париетални).
Приложете един или повече курсове от 4000-4500 r върху хипофизната жлеза с интервал от 4-5 седмици. Често отнема шест месеца, за да получите ремисия.
Рентгеновата терапия няма увреждащ ефект върху хипофизната жлеза и централната нервна система и не предизвиква усложнения от тези органи. Въпреки това е необходимо да се контролира броят на левкоцитите и левкоцитната формула преди началото на лечението и по време на лечението, а в случаите на левкопения и неутропения е необходимо прекъсване на лечението до възстановяване на нормалния състав на периферната кръв. В резултат на рентгеновата терапия Лидъл установи подобрение при пациенти със синдром на Иценко-Кушинг, придружено от нормализиране на освобождаването на 17-кортикостероиди. Най-ранният лабораторен индикатор за ремисия след рентгенография на хипофизата е ACT-G тест, показващ намаляване на плазменото повишаване на 17-хидроксикортикостероидите. Промяната в реакцията настъпва в рамките на 1/2-2 месеца след края на лечението, преди появата на други.признаци на подобрение.
Рентгеновата терапия като независим метод дава изразен траен ефект само при малка част от пациентите в началните стадии на заболяването. При повечето пациенти, подложени на лъчетерапия, до 6 месеца след края на лъчетерапията трябва да се отстрани една надбъбречна жлеза.
При 15 от 23 пациенти се наблюдава изразена ремисия. При липса на достатъчен ефект, втората надбъбречна жлеза се отстранява в бъдеще.
При пациенти с хипертония, която не се контролира с резерпин, с тежка остеопороза и при наличие на други тежки усложнения се извършва двуетапна тотална или субтотална адреналектомия без предварителна лъчетерапия. При субтотална адреналектомия се запазват не повече от 10% от тъканта на втората надбъбречна жлеза.
Много хирурзи предпочитат тоталната адреналектомия пред субтоталната адреналектомия, тъй като хиперплазията на останалата надбъбречна жлеза може да отмени първоначалния ефект от операцията.
Тоталната и субтоталната адреналектомия се извършва на два етапа. Интервалът от време между отстраняването на едната и втората надбъбречна жлеза обикновено е най-малко три седмици.
След тези интервенции се налага заместителна терапия с кортизон или хидрокортизон или техни аналози - преднизон, преднизон и др.
При всяка адреналектомия е необходимо да се извърши одит на двете надбъбречни жлези и ако се открие тумор в една от тях, операцията се ограничава до съответната едностранна адреналектомия. Ако в резултат на отстраняване на надбъбречната жлеза с туморен процес проявите на синдрома на Иценко-Кушинг продължават, тогава втората надбъбречна жлеза се отстранява.
Подготовка за операцията
По време на операцията за отстраняване на една надбъбречна жлеза, дори и св отсъствието на клинично откриваем тумор не може да има сигурност, че е наличен хормонално активен, клинично неразпознаваем тумор. Хормонално активният тумор на надбъбречната жлеза при синдрома на Иценко-Кушинг води до атрофични процеси във втората надбъбречна жлеза с рязко потискане на производството на хидрокортизон. В резултат на това отстраняването на надбъбречната жлеза, съдържаща тумора, може да доведе до развитие по време на операцията и в следоперативния период на тежка остра недостатъчност на втората надбъбречна жлеза. Тежка надбъбречна недостатъчност неизбежно се развива след тотална и, като правило, след субтотална адреналектомия.
За да се предотврати развитието на постоперативна надбъбречна недостатъчност, в пред- и следоперативния период се използват големи дози кортизон или хидрокортизон парентерално. Препоръчва се предписването на кортизон интрамускулно по 100 mg 2 пъти дневно в деня преди операцията и още 100 mg кортизон непосредствено преди операцията.
След операцията кортизонът се прилага интрамускулно в продължение на няколко дни в доза от 50 mg на всеки 4-6 часа, последвано от постепенно намаляване на дозите до 50 mg на ден. Времето за намаляване на дозата се определя от състоянието на пациента.
Също така се препоръчва да се прилага кортизон 150 mg на ден два дни преди операцията. В деня на операцията и един до два дни след нея се прилага кортизон в дневна доза от около 300 mg, последвано от постепенно намаляване на дозата до 50-25 mg на ден и с преминаване към прием на таблетки кортизон.
Hartenbach използва калиев хлорид, лекарства с анаболен протеинов ефект (дураболин), плазмени трансфузии и антибиотици 3-4 дни преди операцията. Освен това непосредствено преди операцията започва интравенозно приложение на 100 mg хидрокортизон, което продължава 4 часа.първия ден след операцията общото количество приложен хидрокортизон е 400 mg. По време на отстраняването на надбъбречната жлеза той допълнително инжектира 10 mg дезоксикортикостерон ацетат. Обаче производството на плазмена трансфузия и употребата на антибиотици в предоперативните дни е излишно.
В случай на остра надбъбречна недостатъчност в следоперативния период е необходимо да се приложи интравенозно хидрокортизон-хемисукцинат 100 mg или преднизолонов препарат за интравенозно приложение в количество от 20 mg. При липса на хидрокортизонови препарати или негови аналози за интравенозно приложение е необходимо да се приложат интрамускулно 150 mg кортизон или хидрокортизон, последвано от въвеждането му на 50 mg на всеки 4-6 часа.В противен случай терапията е същата като при остра надбъбречна недостатъчност от всякакъв произход.
Острата надбъбречна недостатъчност и смъртността при пациенти с отстраняване на тумор на надбъбречната жлеза или с тяхната широкоразпространена резекция в случаите на правилно използване на кортизон или хидрокортизон в пред- и следоперативния период са редки. При липса на необратими усложнения и злокачествен тумор на кората на надбъбречната жлеза повече от 90% от оперираните пациенти се възстановяват, докато останалите изпитват значително подобрение.
При избора на метод на операция някои хирурзи използват коремния, други лумбалния път. Абдоминалният път има предимства, тъй като позволява едновременна ревизия на двете надбъбречни жлези. Въпреки това, при пациенти със сериозни мастни натрупвания в подкожната тъкан на корема, лумбалният път може да бъде от полза.
При последващо лечение на пациенти, когато дозите хидрокортизон или кортизон се намалят до поддържащи дози, е необходимо при пациенти с тотално и при повечето пациенти със субтотално отстраняваненадбъбречни жлези продължителна употреба на поддържащи дози хидрокортизон, кортизон или техни аналози, вариращи дози в зависимост от състоянието на пациента и често променящата се нужда от тези лекарства. Поддържащи дози за кортизон: от 12,5 до 50 mg, за преднизон: 5-10 mg на ден. Всички тези лекарства се предписват на пациента през този период на лечение перорално, под формата на таблетки.
В случай на операция, раждане, различни видове наранявания, остри инфекции и други видове стрес е необходимо незабавно да се премине към употребата на високи дози от тези лекарства, като се спазват режимите, препоръчани за отстраняване на надбъбречните жлези. Дозите обаче трябва да се променят в зависимост от естеството и силата на стресора и състоянието на пациента.
След пълно или субтотално отстраняване на надбъбречните жлези, някои пациенти развиват тумор на хипофизата, хромофобна структура, но произвеждаща голямо количество ACTH.
Има наблюдения за успешното използване на синдрома на Иценко-Кушинг, причинен от хиперплазия на надбъбречната кора, имплантиране на радиоактивно злато, радон, итрий-90 в областта на аденохипофизата, произведено под контрола на стереотаксично устройство. Общата активност на итрий-90 е до 3,4 mC; генерираните от него α-лъчи се разпространяват на кратко разстояние от мястото на имплантиране. Лечението се основава на потискане на повишената инкреция на ACTH от аденохипофизъм. Резултатите от лечението идват 4-5 месеца след имплантирането и са много обнадеждаващи. Имплантацията понякога е придружена от лека вторична надбъбречна недостатъчност.
За същата цел се използва електрокоагулация на хипофизната жлеза, която също дава благоприятни резултати. Електрокоагулацията очевидно не унищожава цялата тъкан на хипофизната жлеза, а след нея продължават да функционират половите жлези, щитовидната жлеза и надбъбречните жлези.
Има тенденция към лечение на синдрома на Иценко-Кушинг, причинен от хиперплазия на надбъбречната кора, с лекарства, които потискат синтеза на хидрокортизон.
Nelson et al. са показали, че веществото 2,2-бис(парахлорофенил)-1,1-дихлороетан (DDD) причинява надбъбречна атрофия при кучета. Клинична употреба за първи път получи своя изомер орто-пара-прайм DDD (o, p' DDD).
През 1950 г. е синтезиран амфенон (3,3-ди (р-аминофенил)-бутанон-2), който блокира биосинтезата на кортикостероиди както в здрава надбъбречна жлеза, така и в туморна тъкан, инхибирайки ензимната активност. Освен че блокира синтеза на кортикостероиди, амфенон блокира и синтеза на тиреоидни хормони. Амфенонът в крайна сметка причинява хиперплазия на надбъбречната кора и също се наблюдава тяхното токсично разрушаване. При пациенти със синдром на Иценко-Кушинг, причинен както от хиперплазия, така и от злокачествено заболяване, това води до намаляване на екскрецията на 17-хидроксикортикостероиди в урината. Продължителната употреба на амфенон може да има токсичен ефект върху черния дроб, бъбреците, нервната система, а при пациенти с чернодробно заболяване дори да причини чернодробна кома.
През 1958 г. е синтезиран SU-4885 (2-метил-1,2-бис-(3-пиридил)-1-пропанон), наричан още метопирон или метопиранон. SU-4885 има специфичен ефект чрез инхибиране на 11B-хидроксилирането, като действа чрез блокиране на съответната ензимна система. Това води до нарушаване на синтеза на хидрокортизон и кортикостерон, което спира във фазата на 11-деоксихидрокортизон и 11-деоксикортикостерон.
Използването на SU-4885 също има терапевтичен ефект при рак на надбъбречната кора, намалявайки производството на хидрокортизон от тумора, но не води до излекуване на заболяването. SU-4885 обикновено се дава в доза от 1-2 g на ден в дози от 250-500mg на всеки 6 часа.Токсичността на лекарството, дори при продължителна употреба на високи дози, е малка, много по-малка от амфенона.
Описани са лекарства SU-8000, SU-8874, SU-9055, SU-10603 и други, които потискат функцията на надбъбречната кора, но за разлика от SU-4885, те блокират 17α-хидроксилирането, намаляват освобождаването на хидрокортизон и увеличават освобождаването на кортикостерон и дезоксикортикостерон от надбъбречните жлези.
За потискане на повишеното действие на алдостерона, което понякога се наблюдава при синдрома на Иценко-Кушинг, могат да се използват спиролактони - SC-5233, SC-8109, SC-9420, така нареченият алдактон, SC-9456 и др., и екскрецията на калий, причинена от алдостерона, и по този начин нормализира обмена на електролити. Механизмът на действие на спиролактоните върху бъбреците обаче все още не е добре разбран. При наличие на оток при пациенти със синдром на Иценко-Кушинг, поради повишено образуване на алдостерон, се препоръчва комбинирано лечение с диуретици - хипотиазид и спиролактон (400 mg на ден) с допълнително назначаване на калиев хлорид, тъй като тези диуретици причиняват хипокалиемия при продължителна употреба.
Свързани статии:
При наличие на остеопороза се използват анаболни стероиди - метандростенолон 5-10 mg на ден, метиландростенедиол 25-50 mg на ден сублингвално, дураболин 25 mg интрамускулно 1 път седмично.
При деца с незавършен растеж метандростенолон и метиландростенедиол трябва да се използват под формата на курсове от 1,5-2 месеца, включително същата продължителност на паузите.
При нарушение на менструалния цикъл при жените и хипоплазия на тестисите при мъжететрябва да се лекува основното заболяване.
Обобщавайки въпросите за лечението на синдрома на Иценко-Кушинг, трябва още веднъж да подчертаем, че основният метод на лечение е пълното или субтоталното отстраняване на надбъбречните жлези в случай на кортикална хиперплазия. При по-леки случаи на заболяването може да се опита отстраняване на едната надбъбречна жлеза след предварителна рентгенова терапия (хипоталамо-хипофизна област), а при липса на достатъчен ефект е необходимо тотално или субтотално отстраняване на втората надбъбречна жлеза. При тумор на надбъбречната кора, засегнатата надбъбречна жлеза се отстранява. Само при леки начални форми на заболяването рентгеновата терапия може да се използва като независим метод на лечение.
При тежки, неоперабилни форми на синдрома на Иценко-Кушинг, включително рак на надбъбречната кора и неговите метастази, могат да се използват лекарства (SU-4885-метопирон), които блокират синтеза на хидрокортизон.