Лечение на системен лупус еритематозус
При лечението на системен лупус еритематозус при юноши се използват глюкокортикостероиди (GCS), цитостатици (CS), аминохинолинови лекарства (AC), съдова терапия (ангиопротектори и антиагреганти), екстракорпорални методи за обработка на кръвта (ECMOC).
Глюкокортикостероидите(GCS) са основните лекарства при лечението на SLE при юноши, те имат силно противовъзпалително и имуносупресивно действие. GCS активно инхибират автоимунни и имунокомплексни процеси, които са в основата на патогенезата на SLE, и потискат всички фази на лупусното възпаление (алтеративно, ексудативно и пролиферативно). От многобройните GCS лекарства за SLE при юноши се препоръчва използването на преднизолон (лекарство по избор), метилпреднизолон (метипред, медрол), бетаметазон (целестон, дипроспан). Триамцинолон и дексаметазон не се препоръчват при юноши поради бързото развитие на тежки стероидни усложнения и вторична атрофия на надбъбречната кора с хронична надбъбречна недостатъчност.
Дозата на GCS се определя от варианта на курса и степента на активност на системния лупус еритематозус и при юноши е 20-40-60 mg преднизолон на ден. При лупусно увреждане на бъбреците или централната нервна система се предписват 60-80 mg преднизолон на ден. В тази доза GCS се предписва до потискане на клиничните, лабораторните и имунологичните прояви на активността на SLE. След постигане на клиничен и лабораторен ефект, дозата на GCS се намалява много бавно (1,25-2,5 mg на седмица) до поддържащата доза, която е 10-15-20 mg преднизолон на ден. В тази доза болните юноши приемат GCS за неопределено време, понякога за цял живот. Ако на фона на поддържаща терапия се появят клинични, лабораторни или имунологични признаци на екзацербация на SLE, тогава дозата на GCS трябва да се увеличи около 2 пъти.
Дневната доза GCS се предписва в една доза сутрин или в 2 дози сутрин и следобед. GCS препаратите се приемат след хранене и се измиват с мляко или желе. За профилактика на стероидна гастродуоденопатия, успоредно с GCS, се препоръчва назначаването на гастропротектори (гел-антиациди, H-хистаминови блокери, блокери на протонната помпа).
Юношите понасят лечението с кортикостероиди по-зле от възрастните. На фона на дългосрочната употреба на GCS лекарства, повечето юноши развиват различни стероидни усложнения: забавяне на растежа, физическо и сексуално развитие; затлъстяване от андроиден тип; атрофични стрии по кожата; хирзутен синдром и менструална дисфункция при момичета; стероидна остеопороза на гръбначния стълб (спондилопатия); асептична некроза на костите; стероидна миопатия с амиотрофии; стероидна кардиопатия (миокардна дистрофия); вторична хипертония; атерогенни нарушения на липидния метаболизъм; диабетни нарушения на въглехидратния метаболизъм (стероиден захарен диабет). Може би образуването на синдром на Иценко-Кушинг. Поради инхибиране на секрецията на кортиколиберин и кортикотропин в хипоталамо-хипофизната система се развива вторична атрофия на надбъбречната кора и хронична надбъбречна недостатъчност. Кортикостероидите инхибират имунокомпетентните клетки и производството на антитела, в резултат на което се развива състояние на имунна недостатъчност с висок риск от различни инфекциозни усложнения. Тежките стероидни усложнения могат да причинят смърт при юноши със СЛЕ.
Показания за назначаване на цитостатици (CS) при юноши:
1) остро протичане на системен лупус еритематозус;
2) генерализирана форма на SLE с лезии на вътрешните органи и CNS;
3) висока активност на SLE;
4) неефективност на монотерапията с GCS;
5) развитието на тежки стероидни усложнения, изискващи намаляване на дозата на кортикостероидите.
CS инхибират пролиферацията и патологичната активност на имунокомпетентните клетки и потискат патогенетичните имунни механизми на SLE.
На юноши със системен лупус еритематозус се препоръчва да предписват азатиоприн (Imuron) (терапевтична доза - 100-150 mg / ден, поддържаща доза - 50-100 mg / ден); хлорбутин (левкеран) (терапевтична доза - 4-6 mg / ден, поддържаща доза - 2-4 mg / ден); циклофосфамид (циклофосфамид интрамускулно или интравенозно, 200 mg 2-4 пъти седмично или ендоксан перорално, 50-100-150 mg / ден); циклоспорин (сандимун) 2-3 mg на kg телесно тегло на ден.
При активен лупусен нефрит и невролупус е показана комбинирана терапия с преднизон 60-80 mg/ден и циклофосфамид 600-800 mg/седмично. При тежко увреждане на централната нервна система циклофосфамид се прилага ендолумбално в гръбначния канал.
В повечето случаи юношите със СЛЕ се нуждаят от дългосрочна, многогодишна поддържаща терапия с комбинация от кортикостероиди и КС.
Юношите понасят CS терапията по-лошо от възрастните, често развиват различни ятрогенни усложнения: забавяне на растежа, физическото и сексуалното развитие; токсична миелодепресия (потискане на хематопоезата на костния мозък) с развитие на левкопения, тромбоцитопения или панцитопеничен синдром; различни инфекциозни усложнения; инхибиране на сперматогенезата с развитие на азооспермия при млади мъже; нарушения на овариално-менструалния цикъл при момичета; токсичен хепатит.
Токсичните и инфекциозни усложнения са индикация за временна отмяна на CS с последваща корекция на дозата на лекарството. КА са тератогенни, способни да причинят хромозомни аберации и следователно са строго противопоказани по време на бременност. При юноши, получаващи CS, е необходимо редовно, 2-A пъти месечно, да се наблюдават клиничните изследвания на кръвта и урината.
Аминохинолинови (AQ) лекарства - слаби имуносупресивни и противовъзпалителни лекарства; те се предписват паралелно с кортикостероиди при хроничен СЛЕ с минимална активност без тежки висцерални лезии, при липса на индикации или противопоказания за терапия с КС.
За юноши делагил се предписва в доза от 250-500 mg / ден, плаквенил - в доза от 200-400 mg / ден (веднъж вечер). Юношите в повечето случаи понасят добре AC, усложненията (токсична ретинопатия със зрително увреждане, левкопения) рядко се развиват. На фона на приема на ACh е необходимо да се наблюдават клинични изследвания на кръвта и урината веднъж месечно; на всеки 3-4 месеца юношите трябва да бъдат прегледани от офталмолог.
Всички юноши със системен лупус еритематозус са показани съдова терапия с ангиопротектори и антиагреганти - пентоксифилин (трентал, агапурин, вазонит), реополиглюкин. С развитието на лупусен нефрит или AFLS е необходимо да се предписват антиагреганти (дипиридамол, камбанки, персантин) и антикоагуланти (хепарини).
При тежка SLE при юноши се провежда импулсна терапия с GCS - интравенозно капково приложение на ултрависоки дози метилпреднизолон (метипред, сол-медрол) - 500-1000 mg дневно в продължение на 3 последователни дни. В случай на увреждане на бъбреците и централната нервна система, 1000 mg циклофосфамид се прилага интравенозно на първия ден от пулсовата терапия.
Показания за пулсова терапия при юноши със системен лупус еритематозус:
1. Остро бързо прогресиращо протичане на СЛЕ.
2. СЛЕ активност III степен.
3. Активен лупусен нефрит с нефротичен синдром или бързо прогресираща бъбречна недостатъчност.
4. Тежки увреждания на централната нервна система.
5. Хематологична лупусна криза.
В повечето случаи подрастващите понасятпулсова терапия, усложненията са редки. При юноши, за да се намалят поддържащите дози на GCS и CS и да се предотврати развитието на ятрогенни усложнения, се препоръчва пулсова терапия с метилпреднизолон да се провежда редовно на всеки 1-2 месеца.
От екстракорпоралните методи за обработка на кръвта (ECMOC) при юноши със SLE по-често се използват плазмафереза, плазматромбоцитафереза, плазмалимфоцитефереза и хемосорбция.
Основните показания за ECMOC: висока имунологична активност на SLE, бързо прогресиращ ход на заболяването, недостатъчна ефективност на терапията с GCS и CS. При извършване на еферентни методи за обработка на кръвта различни възпалителни медиатори, имуноглобулини, автоантитела, CEC се отстраняват от тялото; стимулира се системата на мононуклеарните фагоцити и ендогенната фагоцитоза на CEC; подобряват се реологичните свойства на кръвта и микроциркулацията; повишена чувствителност към GCS и CS.
Инфекциозни усложнения, хипопротеинемия, хеморагичен синдром са противопоказания за ECMOC.
Курсът на ECMOC при юноши със SLE е 3-4 процедури на интервали от 1-2 дни. Комбинацията от ECMOC методи с GCS пулсова терапия е високоефективна.
Допълнителен метод за лечение на юноши със SLE, особено с развитието на инфекциозни усложнения, е назначаването на рекомбинантни интерферонови препарати (реаферон, роферон, виферон, алфаферон, полиферон) или индуктори на интерферон (циклоферон). Тези лекарства имат антиинфекциозни, имуномодулиращи и противовъзпалителни ефекти.
Показания за хоспитализация на юноши:
1) съмнение за SLE (за изясняване на диагнозата и избор на терапия);
2) висока активност на SLE (за комплексна терапия);
3) тежки ятрогенни усложнения (стероидни илицитостатик) за корекция на поддържащата терапия.
Лечението на системен лупус еритематозус при юношитрябва да започне възможно най-рано, да бъде изчерпателно, строго индивидуално и адекватно на варианта на хода на заболяването и степента на неговата активност. Физиотерапевтичните процедури и балнеолечението са строго противопоказани. Полифармацията е опасна. Навременната, адекватна, комбинирана терапия значително подобрява прогнозата за SLE при юноши. Възможна е дългосрочна ремисия, а в някои случаи и пълно възстановяване с премахването на поддържащата терапия.
Прогностично неблагоприятно е развитието на системен лупус еритематозус в детска възраст, ранно увреждане на бъбреците и централната нервна система, ниска чувствителност към GCS и CS и развитие на тежки ятрогенни усложнения. Основните причини за смърт при юноши със SLE са: лупусен нефрит с развитие на хронична бъбречна недостатъчност, невролупус, хематологична лупусна криза, DIC, тежки стероидни и цитостатични усложнения.