Лечение на сърдечни аритмии - Статии по специалността Кардиология в портала
Целта на тази работа е да отрази съвременните идеи за лечението на най-честите аритмии.
Общи принципи за лечение на аритмии.
Класификация на антиаритмичните лекарства:
1. Класификация от E.Vaughan-Williams (1969):
2. Класификация на сицилианския гамбит (1994):
Основната идея на класификацията е изборът на лекарството за всеки конкретен пациент поотделно, като се вземат предвид всички характеристики на конкретно лекарство. Класификацията не е създадена за запомняне, нейното приложение е опростено с помощта на компютър. Състои се от две маси. Според първия, след като определихме механизма на развитие на аритмия, откриваме уязвими параметри и групи лекарства, които могат да ги повлияят. Според втората таблица се избира конкретно лекарство, като се вземат предвид неговите клинични ефекти и ефекти върху канали, рецептори и транспортни ензими. Подробности за подхода на Сицилианския гамбит можете да намерите в списание Cardiology No. 6, 1996, стр. 19 – 27.
3. Лекарства, които не са включени в класификацията, но имат антиаритмични свойства.
Нефармакологично лечение на аритмии.
дисфункция на синусовия възел.
Външни фактори, които забавят функцията на синусовия възел:
Синдромът на болния синус е описателен термин, въведен от Lown (1966) за обозначаване на съзвездието от признаци, симптоми и електрокардиографски промени, които определят дисфункцията на синусите в клиничната обстановка. Синдромът се характеризира с припадък или други прояви на мозъчна дисфункция, придружени от:
За да се определи тактиката на лечение, е необходимо да се проведе диференциална диагноза между синдрома на слабостсинусов възел и автономна дисфункция на синусовия възел. Основният критерий е резултатът от тест с атропин или тест с медикаментозна денервация на сърцето. Тестът за атропин се извършва на фона на отстраняване на ЕКГ или ежедневно наблюдение на ЕКГ. На пациента се прилага интравенозно (или подкожно) разтвор на атропин сулфат в доза 0,025 mg / kg телесно тегло на пациента. Увеличаването на сърдечната честота след прилагане на атропин и изчезването на клиничните симптоми говорят в полза на автономната дисфункция на синусовия възел. По-надежден тест с медицинска денервация на сърцето (пълна автономна блокада) по време на трансезофагеално (или интракардиално) електрофизиологично изследване. Първоначално пациентът определя времето за възстановяване на синусовия възел (VVFSU) и коригирания VVFSU. Освен това последователно интравенозно се инжектират разтвори на пропранолол със скорост 0,2 mg / kg телесно тегло на пациента и атропин сулфат със скорост 0,04 mg / kg телесно тегло на пациента, след което отново се определя времето за възстановяване на синусовия възел. Ако след медицинска денервация на сърцето VVFSU (интервалът от последния електрически стимул до първата правилна P вълна) е повече от 1500 ms или KVVFSU (разликата между стойността на VVFSU и средната продължителност на първоначалния кардиоцикъл) е повече от 525 ms, тогава пациентът е потвърден синдром на болния синус. Ако посочените стойности са по-малки от дадените стойности, тогава има автономна дисфункция на синусовия възел.
Лечението на синдрома на болния синус е имплантирането на пейсмейкър (пейсмейкър). Понастоящем индикациите за имплантиране на пейсмейкър са разделени на три групи: А - имплантирането е необходимо, Б - имплантирането е желателно, В - имплантирането не е желателно. По отношение на синдрома на болния синус, пациентите с наличието му попадат в група Б, а акопациентът има клиника (синдром на MAS), тогава той попада в групата индикации за имплантиране А. Преди настройка на пейсмейкъра е необходимо да се оцени състоянието на AV проводимостта на пациента (трансезофагеално електрофизиологично изследване). Наличието на нарушена AV проводимост показва необходимостта от имплантиране на двукамерна система за стимулация. При запазена AV проводимост се извършва предсърдна стимулация. Имплантирането на еднокамерни пейсмейкъри с вентрикуларна стимулация при синдром на болния синус не е желателно. Предпочита се имплантирането на физиологични пейсмейкъри (честотно адаптивни, т.е. увеличаващи сърдечната честота по време на физическа активност) с биполярни интракардиални електроди. В случай на синдром на тахи-бради е препоръчително да инсталирате предсърдния електрод в междупредсърдната преграда (за предотвратяване на пароксизми на тахикардия) и по време на програмирането да зададете малко по-висока честота на стимулация (75-80 на минута).
Вегетативната дисфункция на синусовия възел се лекува добре с антихолинергици. Най-често за лечението му се използват лекарства от беладона (белатаминал, бесалол, бекарбон, белоид). В изолирани случаи на тежка дисфункция е възможно имплантиране на пейсмейкър.
Има 3 степени на AV блок, като 2-ра степен е разделена на подтипове Mobitz 1 и 2. В допълнение, дори AV блок 3-та степен може да бъде асимптоматичен. Отделно се изолира изкуствено създадена AV блокада. Има също проксимални (само AV възел) и дистални (с увреждане на системата His-Purkinje) AV блокове. Дисталните AV блокове са по-малко прогностично благоприятни. Индикациите за имплантиране на пейсмейкър при AV блокада също се разделят на три групи: A - имплантирането е необходимо, B - имплантирането е желателно, C - имплантирането не е желателно. Асимптомните пациенти с AV блок от 1-ва степен трябва да се преглеждат често.поради възможността за внезапно повишаване на степента. При AV блокада от 2-ра степен с клинични прояви е показано имплантиране на пейсмейкър. При проксимален асимптоматичен AV блок от 2-ра степен обикновено не се изисква имплантиране. При дистален асимптоматичен AV блок от 2-ра степен е желателно имплантирането на пейсмейкър, поради риск от асистолия и прогресиране на степента на блокада. При пълна AV блокада с клинични прояви е показано имплантиране на пейсмейкър. Асимптомните пациенти с пълен AV блок може да не се нуждаят от имплантиране на пейсмейкър, ако вторичният пейсмейкър има адекватна честота и стабилност и не е потиснат от високочестотна пейсмейкърация след автономен сърдечен блок. При пациенти с пълен AV блок при остър инфаркт на миокарда (независимо от местоположението му и с всякаква ширина на QRS комплекса) е показано временно пейсиране. За AV блокада е за предпочитане да се имплантира двукамерна пейсираща система. Изолираната вентрикуларна стимулация, без поддържане на координиран предсърден принос към хемодинамиката, е по-неблагоприятна прогностично при AV блокада.
Най-често не се изисква специализирано лечение. Основните индикации за антиаритмична терапия са хемодинамично значение и субективна непоносимост. Във втория случай трябва да се помни за транквиланти и антидепресанти. Аритмията на фона на техния прием няма да изчезне, но отношението на пациента към нея ще се промени значително. Изборът на лекарствена терапия се извършва индивидуално. Ако пациентът има съпътстващо заболяване на коронарната артерия, не трябва да се използват лекарства от клас 1 (с изключение на пропафенон).
Пароксизмална тахикардия - наличието на ЕКГ на три или повече комплекса, излизащи от всяка камера (зона) на миокарда, следващи един след друг с честота от 100 (120) до 220-250 за 1 минута. Припадъци с продължителност под 30 секундисе наричат нестабилни (unstable), а повече от 30 s – стабилни (persistent). Пароксизмалните суправентрикуларни тахикардии са:
1. Синусов реципрочен.
2.2. Фокален (фокален),
2.3. Реципрочна или фокална с AV блокада 2 супени лъжици,