Лечение на тромбофлебит - Съдова хирургия
Един от най-разпространените съвременни методи за лечение на тромбофлебит е терапията с антикоагуланти, които намаляват способността за съсирване на кръвта.
Те се използват не само с изразена картина на тромбофлебит, но и с появата на първите признаци на флеботромбоза или установяване на предтромботично състояние.
За използването на антикоагуланти при лечението на тромбофлебит не е необходимо да се установява задълбочена локална диагноза на вътресъдова тромбоза, тъй като методът на тяхното приложение не е свързан с локализацията на съдовата лезия.
От значителния брой налични в момента антикоагуланти при лечението на тромбофлебит са използвани сравнително малък брой лекарства, обединени по скоростта на тяхното действие в следните три групи.
- Препарати от хепариновата група: хирудин, синантрин, хемофилин, действащи веднага след интравенозното им приложение в тялото. Основното им свойство е способността да предотвратяват превръщането на протромбина в кръвта в тромбин (те не влияят върху синтеза на протромбин). Това води до рязко забавяне на съсирването на кръвта. Недостатъкът на тази група лекарства е сравнително бързото им извеждане от организма (след 4-6 часа), а оттам и кратката продължителност на действие.
- Препаратите от групата на неодикумарин: пелентан, тромексан, приложени през устата, действат бързо след 2-3 часа от момента на приложение и се освобождават след 36-48 часа. Те рядко дават странични ефекти, но имат малък кумулативен ефект. Неодикумаринът инхибира синтеза на тромбин, без да засяга протромбина в циркулиращата кръв.
- Лекарства от групата на дикумарин: дикумарол, деинилон, кумарин, динаксин, меркумар, монокумарин - характеризират се със забавено илизабавено действие, след 24-48 часа. Техният максимален ефект се проявява след 3-5 дни от момента на приемане на лекарството; лекарствата имат кумулативно свойство. Според механизма и естеството на действие те са идентични с неодикумарин, като антагонист на витамин К.
Употребата на антикоагуланти при лечението на тромбофлебит е много обещаваща и има достатъчно физико-химическа обосновка, въпреки че изглежда малко сложна. При този метод е необходима ориентация относно скоростта и степента на съсирване на кръвта, контролирана от т. нар. протромбинов индекс или протромбиново време. Това обстоятелство изисква задължителен престой на пациента в болницата.
Те нямат сериозни странични ефекти върху тялото при лечение на тромбофлебит, дори при относително продължителна употреба.
Хепаринът може да се използва при различни състояния: когато има риск от тромбоза, например в следоперативния период; при наличие на тромбоза - за нейното елиминиране и предотвратяване на по-нататъшно разпространение (флебит, тромбофлебит, предотвратяване на емболия). Хепаринът при лечението на тромбофлебит трябва да се използва в случаите, когато е необходимо незабавно действие.
При предписване на средни дози дикумарин, терапевтичният ефект - връщането на протромбиновия индекс към първоначалния - настъпва след 2-4 дни. Ефектът настъпва не по-рано от 3-ия ден от лечението. Дикумаринът има кумулативен ефект, така че предозирането на лекарството може да доведе до хеморагични явления.
Втората група антикоагуланти (пелентан, варфарин и тромексан) нямат кумулативен ефект. Те се различават благоприятно от дикумарина по по-голяма скорост на действие и освобождаване, но дозировката им е по-висока. Пелентан с оглед на товатрябва да се предпочита по-бързо действие в началото на лечението на тромбофлебит. Дикумаринът, който има по-стабилен кумулативен ефект, е за предпочитане за последващо продължително лечение. Въз основа на това е предложена схема за последователно лечение на тромбофлебит с тези лекарства при пациенти с миокарден инфаркт (първо с пелентан и след това с дикумарин). Комбинираната употреба на антикоагуланти осигурява бърз ефект в началото на лечението на тромбофлебит с постоянно намаляване на протромбина и поддържането му на ниско ниво в бъдеще. Дневната доза на лекарството зависи от протромбиновия индекс.
Общото количество на приложеното лекарство зависи от възрастта, както и от естеството на лезията. При този режим на лечение, започвайки от 3-ия ден, протромбиновият индекс се определя ежедневно и се провежда тест на урината през ден за откриване на микрохематурия. Общо за курса на лечение се изразходват средно 3,5-4,5 g дикумарин или неодикумарин.
В случаите, когато е необходимо бързо да се повлияе на процесите на тромбоза, препоръчително е да се проведе комбинирано лечение: хепарин с други антикоагуланти. През първия ден се прилагат мускулно 2 ml хепарин (10 000 единици), а след това на всеки четири часа се прилагат 1 ml хепарин (5000 единици): общо 6 инжекции на ден. Едновременно с първата инжекция хепарин се прилагат 0,1 g дикумарин или 0,1 g пелентан (или 0,1 g неодикумарин). През следващите дни хепаринът не се предписва. Протромбиновият индекс се определя ежедневно и в зависимост от неговия индекс се провежда по-нататъшно лечение на тромбофлебит по такъв начин, че да не надвишава 25-30%.
От другите лекарства за лечение на тромбофлебит могат да се посочат фенилин и дифенацин, чието действие е подобно на неодикумарин. Дифенацинът е най-мощниятантикоагулант.
Антикоагулантната терапия засяга главно кръвосъсирващата система и е ефективно средство за предотвратяване на интраваскуларна тромбоза. Неговото въздействие върху вече образуван тромб не е доказано и е неефективно.
По-задълбочено изследване на системата за коагулация на кръвта показа възможността за лечение на вече образувани тромби чрез активиране на кръвния плазминоген на пациента, както и чрез повлияване на вътресъдовия съсирек чрез въвеждане на екзогенен фибринолизин - плазмин в тялото. Това допълнително разширява антикоагулантната терапия и я прави по-целенасочена.
При първичен хроничен мигриращ тромбофлебит за локално лечение най-успешното е използването на замразяване - фригидотерапия, което според неговите наблюдения води до бърза резорбция на инфилтрата и изчезване на възпалението.
Методът на фригидотерапия при лечение на тромбофлебит. Кожата около засегнатата област на вената се намазва с цинков мехлем, за да се предотврати замръзване на здрави участъци от кожата. Струя хлороетил се насочва към зоната на съда, докато се появи снежна покривка. За дълбоко замразяване, което е необходимо за това лечение, трябва да се извърши няколко пъти (3-4 пъти), тъй като ледената кора забавя проникването на студ в дълбините на тъканите. Ако се появи болка, може да се използват болкоуспокояващи.
Лечението на мигриращия тромбофлебит по този начин води до излекуване след няколко дни и не изисква почивка на легло. Успехът на лечението се дължи на ранното използване на този метод. В някои случаи пациентите могат да го използват сами. Възможно е също така да се използват пиявици и антикоагуланти (дикумарин), които могат да се използват и амбулаторно, като се проверява урината за наличие на микрохематурия.
КогаЛечението на следоперативен тромбофлебит изисква строг режим на легло за най-малко 10 дни със засегнатия крайник в покой и повдигнат. В бъдеще трябва да се прилагат лечебни упражнения: първо движения с пръсти, след това със стъпало и след 2-3 седмици - с целия крайник. При тази форма на лечение на тромбофлебит е особено показана терапия с антикоагуланти и пиявици, диетична терапия.
Лечението на началните форми на тромбофлебит на горните крайници трябва да започне с използването на антиспастични лекарства (папаверин) или новокаинова блокада на звездния ганглий като метод за борба със спазъма. Ръката трябва да бъде поставена в повдигната позиция и да е в покой. В случай на тромбоза е необходимо да се използва антикоагулантна терапия заедно с посочените мерки.
Лечението на тромбофлебит при болестта на Мондор не представлява никакви затруднения; повечето от тях се лекуват амбулаторно. При наличие на болка и напрежение на кожата, когато има възпалителни промени, може да се използват антибиотици; след 2-3 дни симптомите на възпаление обикновено отшумяват. Също така е възможно да се използват антикоагуланти. Оздравяването настъпва в рамките на 6 седмици до 3 месеца.
Консервативнолечение на остър тромбофлебит на разширени вени се провежда под формата на строг (първоначално) режим на легло с повдигнато положение на крака върху шината, използване на антибиотици и антикоагуланти или пиявици. След отзвучаване на острите явления се препоръчва амбулаторно лечение с бинтиране на краката с еластична превръзка, носене на еластичен чорап или поставяне на "ботуш" от паста Unna. Болният задължително трябва да ходи, тъй като се смята, че ходенето има лечебна стойност.
Някои хирурзи са използвали лъчетерапия за лечение на тромбофлебит в острия и подострия стадий и съобщават за многоблагоприятно действие. При лечение на тромбофлебит с рентгенова терапия времето за лечение се намалява и резултатите се подобряват.