Лечение на тумор на Wilms

wilms

Туморът на Wilms е ембрионален тумор, произхождащ от бъбрека и е най-честият абдоминален тумор при деца.

Интердисциплинарният подход към изследването и лечението на пациенти с тумор на Wilms и международното сътрудничество на специалисти в тази област през последните 30 години позволиха да се увеличи степента на излекуване при деца с тази патология от 50% до почти 90%.

Епидемиология

Туморът на Wilms представлява приблизително 8% от злокачествените тумори при деца.

Всяка година в Обединеното кралство се диагностицират приблизително 70 нови случая на тумор на Wilms.

Съотношението мъже и жени е приблизително еднакво. Най-голям брой случаи се диагностицират при деца на възраст 3-4 години. Туморът на Wilms е рядък при възраст над 10 години, но понякога се диагностицира при възрастни.

Редица заболявания и състояния са свързани с тумора на Wilms:

  • вродени аномалии в развитието на пикочно-половата система;
  • хемихипертрофия;
  • аниридия;
  • повечето пациенти обаче нямат тези аномалии. генетични особености

Генът WT-1 е супресор на растежа на тумора, локализиран на хромозома 11 при пациенти със синдром на WAGR (тумор на Wilms. Аниридия, Gemtounnary аномалии и умствена изостаналост — нефробластом, аниридия, хипогонадизъм, умствена изостаналост). Делеция или мутация на този ген също се отбелязва при някои пациенти със спорадичен тумор на Wilms. Вторият ген, отговорен за развитието на тумор на Wilms, е свързан със синдрома на Beckwith-Wiedemann (нефробластом, макроглосия, спланхномегалия) и все още не е клониран.

Симптоми и признаци

Палпируем тумор в коремната кухина (кръгла форма, с гладка повърхност, локализиран в лумбалната област■ площ).

  • болка.
  • Хематурия.
  • Треска, загуба на тегло.
  • Артериална хипертония.

Диагностика

Диагнозата включва следните изследвания.

  • Ултразвук на коремната кухина за изясняване на размера на тумора, неговата локализация, както и оценка на проходимостта на долната празна вена.
  • Рентгенография на гръдния кош за изключване на метастази в гръдната кухина.
  • Кръвни изследвания.
  • Коагулограма (възможност за придобита болест на фон Вилебранд).
  • Анализ на урината.
  • Съдържанието на катехоламини в урината за изключване на невробластом.

Преди извършване на нефректомия трябва да се провери функционирането на другия бъбрек. Това може да стане чрез екскреторна урография, сканиране с белязана с 99Tc димеркаптоянтарна киселина (DMSA) или чрез динамиката на клирънса на контрастно вещество, инжектирано по време на компютърна томография на гръден кош и корем.

Според хистологичната структура туморите на Wilms се разделят на две големи групи.

Тумори с благоприятна прогноза (90%)

  • Класическият вариант на тези тумори се характеризира с наличието на всичките три от следните структурни компоненти: епителни клетки, туморни клетки и елементи на стромата.
  • Рабдомиоматозна диференциация.
  • Мономорфен епителен вариант на структурата.

Тумори с лоша прогноза

  • Понякога с трикомпонентна структура се отбелязва анаплазия - неблагоприятен знак.
  • Повечето тумори с неблагоприятна хистологична картина всъщност са рак, а не истински варианти на тумор на Wilms: при деца тези тумори често метастазират в костите; злокачествен рабдоиден тумор.

Натрупаният опит категорично го подсказваче пациентите с тумор на Wilms трябва да бъдат хоспитализирани в детски онкологични центрове, те не трябва да бъдат лекувани от педиатри в конвенционалните клиники. Ако хирурзи, лъчетерапевти, педиатри или нефролози, които не работят в детски онкологичен център с достатъчно опит, срещнат в практиката си дете с тумор на Wilms, те трябва незабавно да го насочат към специализиран център.

хирургия

Хирургичното отстраняване на засегнатия бъбрек е и вероятно ще продължи да бъде основното лечение за пациенти с тумор на Wilms. Има спорове относно оптималното време на операцията, целесъобразността на биопсия и предоперативна химиотерапия. В САЩ (NWTSG) стриктно се спазва принципът на незабавна хирургична интервенция, последвана от химиотерапия в зависимост от стадия на туморния процес. В европейските страни SIOP (SociPita Internationale ctOncologie PUdiatrique - Международно дружество по детска онкология) проведе проучване за осъществимостта на предоперативна терапия за тумор на Wilms. И въпреки че не е доказано, че този подход е по-добър, все пак е очевидно, че в някои случаи той е оправдан. За да изясни този проблем, Обединеното кралство стартира проучване WT3 от UKCCSG.

  • При двустранни лезии туморът на един от бъбреците често е малък по размер, което позволява резекция на този бъбрек.

адювантна терапия

Адювантната химиотерапия и лъчетерапията понастоящем се считат за съществено допълнение към хирургичното лечение на тумор на Wilms. Значителният напредък, постигнат в лечението на тумора на Wilms, е резултат от съвместните усилия между NWTSG, SIOP и UKCCSG.

Цялостен подход към лечениетолечението на този тумор трябва да бъде такова, че да съответства на стадия на туморния процес, да увеличи максимално шансовете за възстановяване и да сведе до минимум необходимостта от химиотерапия и лъчева терапия. Така че, при деца с I и II стадий на туморния процес и благоприятен хистологичен вариант на тумора, лъчевата терапия може да бъде изоставена.

Основни характеристики на проучванията на NWTS1

  • Етап I. Деца под 2 години не се нуждаят от лъчетерапия
  • Етап II и III. Комбинираната терапия на AMD и VCR е по-ефективна от монотерапията с тези лекарства
  • Етап IV Предоперативната терапия с винкристин е неефективна
  • Други функции. Хистологично неблагоприятен тип тумор, включването на лимфни възли в процеса влошава прогнозата

Основни характеристики на изследванията на NWTS2

  • Стадий I. Лъчевата терапия е безполезна, независимо от възрастта на пациентите. 6-месечната терапия с винкристин и актиномицин D е толкова ефективна, колкото 15-месечната терапия
  • Етапи II, III и IV. Добавянето на доксорубицин към комбинираната терапия с винкристин + актиномицин D подобрява преживяемостта

Основни характеристики на изследванията на NWTS3

  • Етап I. 10 седмици винкристин + актиномицин D е толкова ефективен, колкото 6 месеца
  • Етап II. Интензивната терапия по схемата винкристин + актиномицин D е толкова ефективна, колкото и терапията с три химиотерапевтични препарата. Допълнителната лъчева терапия не влияе на преживяемостта
  • Етап III. Интензивната терапия по схемата винкристин + актиномицин D е толкова ефективна, колкото и терапията с три химиотерапевтични препарата. Облъчването на коремната област, в която е локализиран туморът, с доза 10 Gy дава същия ефект като облъчването с доза 20 Gy.
  • Други функции. Добавяне на циклофосфамид къмхимиотерапията по схемата винкристин + актиномицин D + доксорубицин не увеличава преживяемостта

Винкристин и дактиномицин са първите лекарства, използвани за химиотерапия при пациенти с тумор на Wilms. Тези лекарства все още формират основата на химиотерапията при повечето пациенти. Доксорубицин подобрява резултатите от лечението в стадий III и IV. Други лекарства, като карбоплатин, етопозид и ифосфамид, се тестват при пациенти с лоша прогноза и рецидивиращи тумори.

Резултати от лечението

Резултатите от лечението при повечето пациенти с тумор на Wilms са благоприятни. Понастоящем 75% от децата с този тумор могат да бъдат успешно лекувани без предписване на доксорубицин или лъчева терапия и по този начин да се избегнат нежеланите дългосрочни ефекти, свързани с химиотерапията и лъчетерапията. Въпреки това, пациентите трябва да бъдат внимателно наблюдавани в дългосрочен план, с периодичен абдоминален ултразвук и рентгенография на гръдния кош. Лечението на пациенти с рецидивиращи тумори може значително да удължи живота при 30-40% от тях.

Резултати от лечението на пациенти с тумор на Wilms по NWTS III

  • Стадий I: 2-годишна преживяемост без заболяване - 92%; Обща 2-годишна преживяемост - 97%; Лечение - 10-седмична химиотерапия по схема винкристин + актиномицин С
  • II-III стадий: 2-годишна преживяемост без заболяване - 87%; Обща 2-годишна преживяемост - 91%; Лечение - 15 месечна химиотерапия по схема Vincristine + Actinomycin Dp + Doxorubicin
  • Стадий III: 2-годишна преживяемост без заболяване - 78%; Обща 2-годишна преживяемост - 86%; Лечение - 10 Gy + винкристин + ктиномицин D ± коксорубицин
  • IV стадий + неблагоприятен хистологичен тип тумор: 2-годишна преживяемост без заболяване - 72%; Общ2-годишна преживяемост - 81%

Резултати от лечението на пациенти с тумор на Wilms според UKWI

  • Стадий I: 3-годишна преживяемост без заболяване - 90%; Обща 3-годишна преживяемост - 96%; 6-годишна безрецидивна преживяемост - 89%; Обща 5-годишна преживяемост - 96%
  • II стадий: 3-годишна преживяемост без заболяване - 85%; Обща 3-годишна преживяемост - 94%; 6-годишна преживяемост без заболяване - 85%; Обща 5-годишна преживяемост - 93%
  • Стадий III: 3-годишна преживяемост без заболяване - 82%; Обща 3-годишна преживяемост - 83%; 6-годишна преживяемост без заболяване - 82%; Обща 5-годишна преживяемост - 83%
  • Стадий IV: 3-годишна преживяемост без заболяване - 58%; Обща 3-годишна преживяемост - 65%; 6-годишна преживяемост без заболяване - 50%; Обща 5-годишна преживяемост - 65%

Неблагоприятните ефекти от лечението включват:

  • забавяне на растежа;
  • дисфункция на белите дробове;
  • дисфункция на сърцето;
  • нарушена бъбречна функция;
  • дисфункция на черния дроб;
  • намалена плодовитост или безплодие;
  • развитие на вторичен тумор.