ЛЕКАРСТВА И БРЕМЕННОСТ

"Nocere facile est prodesse difficile" ("Лесно е да навредиш, трудно е да бъдеш полезен", латински)

Бременността и кърменето са временни периоди в живота на почти всяка жена. Съвсем естествено е, че различни заболявания, възникващи през тези периоди, както специфични, така и екстрагенитални, изискват медицинско лечение.

За съжаление, много общопрактикуващи лекари и специалисти не са наясно с потенциалната опасност от употребата на определени лекарства за бременна жена, плод и кърмаче, а специалистите по фармация често не вземат предвид горното при продажбата на лекарства. Последствията от подобни действия могат да бъдат много негативни.

Неизменно правило за лекари от всякаква специалност и фармацевти (фармацевти) преди предписване (отпускане) на каквото и да е лекарство за жена в репродуктивна възраст е задължителното изясняване на наличието или отсъствието на бременност или кърмене.

Въпросите за употребата на лекарства по време на бременност са много актуални. Значителен брой усложнения от това, както и често възникващи екстрагенитални заболявания, изискват лекарствена терапия, понякога многокомпонентна. Основният проблем на фармакотерапията по време на бременност е правилното определяне на съотношението на степента на възможния риск с потенциалната полза от предписването на определено лекарство.

Лекарствените вещества могат да бъдат разделени на три групи (Карпов О. И., Зайцев А. А., 1998):

не прониква през плацентата, следователно не причинява пряка вреда на плода;
проникване в плацентата, но без вредно въздействие върху плода;
проникват през плацентата и се натрупват в тъканите на плода, поради което съществува риск от уврежданепоследният.

Класификацията също е широко използвана, според препоръките на FDA (Американската федерална комисия по храните и лекарствата):

Категория А - лекарствата са напълно безвредни за плода, няма данни за влиянието им върху честотата на вродени аномалии или увреждащи ефекти върху плода.
Категория B - Проучванията при животни не показват вредни ефекти, но няма контролирани проучвания при бременни жени.
Категория C - Проучванията при животни показват тератогенен или ембриотоксичен ефект на лекарствата върху плода, но не са провеждани контролирани проучвания при хора.
Категория D - лекарства, които причиняват или се предполага, че причиняват вродени аномалии или необратими увреждания на плода.
Категория X - проучвания при животни и хора разкриват очевидна опасност за плода, свързана с висок риск от вродени аномалии или трайни увреждания на плода.

Както е известно, повечето лекарства преминават през плацентата чрез дифузия и/или активен транспорт. Ефективността на проникване зависи от редица фактори (размер на частиците на лекарството, разтворими в липиди, степен на йонизация и свързване с протеини, дебелина на плацентарната мембрана и скорост на кръвния поток в плацентата). С увеличаване на продължителността на бременността се увеличава степента на трансплацентарна дифузия на лекарствата в кръвообращението на плода и амниотичната течност.

Ембриотоксичните свойства на лекарствата до голяма степен зависят от периода на вътрематочно развитие на плода, фармакологичната активност и дозата на лекарството. В допълнение към ембриотоксичността, употребата на лекарствена терапия е изпълнена с проява на тератогенен ефект, който включвапоявата при новороденото не само на органични, но и на функционални аномалии. Вродените малформации могат да бъдат причинени от генетични заболявания, аномалии на матката, инфекции (особено вирусни), травми на плода, хормонални и витаминни дефицити (особено фолиева киселина), различни физически фактори (прегряване, прекомерно ултравиолетово лъчение, излагане на радиация), както и тютюнопушене, употреба на алкохол и наркотици. Бързо растящите органи на плода са силно уязвими към токсични ефекти поради множествено клетъчно делене. Тъканите растат най-бързо по време на образуването на органи. В тази фаза увреждащият ефект на лекарствата (или вирусите) може да бъде разрушаване на клетъчните връзки, деформиране на клетките и спиране на нормалния им растеж.

Лекарствата могат да причинят забавяне в общото или умственото развитие, което може да се прояви през цялото детство. След края на периода на ембриогенезата вече не можете да се страхувате от появата на малформации. Ако лекарството има токсичен ефект на ранен етап от развитието на ембриона, то ще бъде най-страшното по отношение на последствията за нероденото дете.

В живота на ембриона се разграничават следните критични периоди, когато той е най-чувствителен към вредните ефекти на лекарствата:

От момента на зачеването до 11 дни след него.
От 11-ия ден до 3-тата седмица, когато плодът започва органогенезата.
Между 4-та и 9-та седмица, когато рискът от забавяне на растежа на плода продължава, но тератогенният ефект практически не се проявява.
Фетален период (от 9-та седмица до раждането на детето). По време на този период на растеж обикновено не се появяват структурни дефекти, но са възможни постнатална дисфункция и различни поведенчески аномалии.

Поради това е препоръчително да се избягва предписването на лекарства през цялата бременност, освен ако няма силна индикация за употребата им. Класическото твърдение е много справедливо: „основното противопоказание за всяко лечение е липсата на показания“.

Рационалното, ефективно и безопасно използване на лекарства включва следните условия:

необходимо е да се използват само лекарства с установена безопасност за употреба по време на бременност, с известни метаболитни пътища, за да се предвидят възможни нежелани реакции; трябва да се вземе предвид гестационната възраст. Тъй като срокът на окончателното завършване на ембриогенезата не може да бъде установен, при липса на безспорни и спешни показания, употребата на лекарства трябва да се отложи до 5-ия месец от бременността;
в процеса на лечение е необходимо внимателно наблюдение на състоянието на майката и плода;
ако лечението на заболяване на бременна жена представлява определен риск за плода, лекарят трябва да обясни подробно на пациента всички възможни положителни и отрицателни аспекти на такова лечение.

Несъмнено противопоказан във всеки период на бременност: всички тетрациклини - нарушават образуването на костна тъкан в плода и имат хепатотоксични свойства, хлорамфеникол (левомицетин) - поради риска от инхибиране на функцията на костния мозък и възможността за развитие на смъртоносен т.нар. "сив неонатален синдром", флуорохинолони - имат увреждащ ефект върху междуставния хрущял по време на растежа на фет. tus и новородени, котримоксазол (бисептол и неговия аналог i) - значително повишава риска от вродени аномалии на плода, както и рифампицин, линкомицин, етионамид, хлорохин (делагил), гризеофулвин, леворин.

В същото време мнпредставители на групата на полусинтетичните пеницилини, цефалоспорини, някои макролиди и нитрофурани се използват доста успешно и ефективно от дълго време, практически без усложнения.

Сред усложненията на бременността, често срещани в практиката, трябва да се отбележи ранна токсикоза, заплаха от аборт, имунен конфликт, фетоплацентарна недостатъчност, прееклампсия на втората половина на бременността, гестационен пиелонефрит, анемия на бременни жени и др.

Предвид общите патогенетични механизми на много от горните състояния, считаме за уместно да посочим основните групи фармакологични лекарства, използвани за комплексна терапия:

Спазмолитични лекарства и вазодилататори (папаверин, ношпа, никоспан, метацин, халидор, магнезиев сулфат, ксантинол никотинат, теоникол, компламин, еуфилин, магне-В 6).
Селективни β2-агонисти (партусистен, ритодрин, гинипрал, алупент (орципреналин сулфат), салбупарт) в комбинация с изоптин (верапамил, финоптин, лекоптин).
Хормонални препарати (гестагени: прогестерон, утрожестан, дуфастон, туринал; естрогени: малки дози микрофоллин, сигетин).
Ангиопротектори (пармидин, продектин, етамзилат, дицинон).
Антиагреганти (дипиридамол, камбанки, пентоксифилин, трентал, агапурин, малки дози ацетилсалицилова киселина).
Хепарин и хепарини с ниско молекулно тегло (фраксипарин, фрагмин, клексан).
Фибринолитици (стрептокиназа, стрептаза, урокиназа).
Реокоректори (реоглуман, реополиглюкин, Н-хемодез, сорбилакт, реосорбилакт).
Нитрати (нитроглицерин, еринит).
Ноотропни лекарства (пирацетам, ноотропил, цинаризин, стугерон, аминалон, пикамилон, натриев оксибутират, енцефабол, фенибут, церебролизин, инстенон).
Блокери на Ca 2+ канали (нифедипин, фенигидин, кордафен, коринфар, адалат).
Нестероидни анаболни лекарства (карнитин, кардонат, милдронат, калиев оротат, рибоксин).
Успокоителни (валериан, motherwort, novo-passit, persen, corvalol, cratal).
Енергийни субстрати, мултивитаминни комплекси, аминокиселини (метионин, глутаминова киселина, глюкоза, янтарна киселина (натриев сукцинат, реамберин), кокарбоксилаза, АТФ (АТФ-дълго), аскорутин, кобамамид, железни препарати (актиферин, сорбифер-дурулес, тардиферон, гинотардиферон, глобирон, фенули, тотем а, ферпро лекция и много други).
Антихипоксанти (актовегин, солкосерил, цитохром С, милдронат).
Инхибитори на протеолитични ензими (контрикал, гордокс, трасилол).
Хепатопротектори (хепабене, карсил, силибор, легалон, глутаргин, липоева киселина, есенциале, липостабил, ливовин-форте, хофитол, екстракт от артишок).
Имунокоректори (човешки имуноглобулин, плацентарен имуноглобулин, ехинацея, имунал, глюкокортикоиди (преднизолон, дексаметазон).
Сорбенти (полифепан, смекта, активен въглен, ентеросгел, карбогел, карболонг.

Ако е посочено, може да се използва и следното:

β-блокери (метопролол), калиеви препарати (аспаркам, панангин), антиаритмични лекарства (амиодарон, новокаин-амид), диуретици (фуроземид), сърдечни гликозиди (строфантин, коргликон), антитусиви (глауцин, глаувент, тусупрекс, пакселадин, либексин), антиалергични лекарства (само лоратадин (кларитин), антиациди, еубиотици, холеретични средства, инсулинови препарати, тиреоидни препарати (L-тироксин, тиреокомб) и др.

Следните групи лекарства са противопоказани по време на бременност:статини (ловастатин, симвастатин, мевакор, зокор), индиректни антикоагуланти (фенилин, пелентан), много антихистамини (дифенхидрамин, пиполфен, супрастин), перорални хипогликемични средства, антигонадотропни лекарства (даназол, клостилбегит), андрогени, много антидепресанти, барбитурати, антипсихотици (халоперидол, терален, тизерцин) ), бензодиазепини, антипаркинсонови лекарства (паркопан, циклодол, наком), нестероидни противовъзпалителни средства (мелоксикам, фенилбутазон (бутадион) и др.

Акушер-гинеколозите добре знаят, че няма еднакви пациенти и еднакви бременни жени. При равни други условия бременността на всяка жена е различна и изисква различен подход. Винаги трябва да следвате правилото: "Primum non nocere!" („На първо място, не вреди!“, лат.)