ЛЕКЦИЯ №24
ЛЕКЦИЯ № 24. Миопия и астигматизъм
Късогледство (късогледство) е един от вариантите на силата на пречупване (клинична рефракция) на окото, който се формира едновременно с намаляване на зрението на разстояние поради несъответствие в позицията на задния основен фокус по отношение на централната зона на ретината.
Късогледството е вродено (наследствено, вътрематочно), с възрастта прогресира и може да бъде злокачествено. Придобитата миопия е вид клинична рефракция. Често с възрастта тя се увеличава леко и не е придружена от забележими морфологични промени в очите. Този процес на рефрактогенеза се счита за биологичен вариант. Но при определени условия честотата както на вродената, така и на придобитата миопична рефракция е патологична: развива се така наречената прогресивна миопия. Такава късогледство прогресира при повечето деца в ранните училищни години, така че често се нарича "училище", въпреки че това не е съвсем правилно, тъй като късогледството може да прогресира в по-зряла възраст.
Късогледството обикновено се появява в детството, прогресира с възрастта. Следните фактори са от голямо значение за развитието на миопия:
1) генетични, при които късогледите родители често имат деца с късогледство. Фактори като слабост на акомодационния мускул, слабост на съединителната тъкан могат да бъдат наследени (склерата става разтеглива, което води до увеличаване на дължината на очната ябълка);
2) неблагоприятни условия на околната среда, особено при продължителна работа на близко разстояние от окото. Това е професионално, училищно късогледство, лесно развиващо се с непълно развитие на организма;
3) слабост на настаняването,което води до увеличаване на дължината на очната ябълка или, обратно, напрежението на настаняването (неспособността на лещата да се отпусне), което води до спазъм на настаняването.
За разлика от истинската миопия, при фалшива миопия зрението се възстановява до нормално с медикаментозно лечение (т.е. седемдневно вливане на 1% разтвор на атропин). Това изисква внимателно наблюдение, скиаскопия с участието на окулист. Спазъм на акомодацията може да се елиминира с помощта на специални терапевтични упражнения за очите.
Първоначалните признаци на фалшива миопия или спазъм на акомодацията, човек може да подозира в себе си:
1) по време на зрителна работа на близко разстояние може да се появи бърза умора на очите, болка в очите, в челото, в слепоочията;
2) близката зрителна работа често може да бъде улеснена чрез използване на слаби плюсови лещи (в този случай това не означава, че човек има далекогледство);
3) може да е трудно или бавно да „настроите“ очите на различни разстояния, особено когато гледате от близък обект към далечен;
4) зрението на разстояние се влошава.
Спазъм на акомодацията, ако не се лекува, става постоянен с течение на времето, труден за лечение и може да доведе до истинско късогледство.
Прогресивната миопия е всеки вид късогледство, което представлява влошаване на зрението на разстояние. Има информация за предшественика на фалшивата късогледство към истинската, т.е. това е състояние, при което има повече или по-малко бърз и изразен спад на зрителната острота на разстояние поради спазъм или напрежение на акомодацията. Въпреки това, след като спазъмът се елиминира с помощта на циклоплегични средства (атропин, скополамин, хоматропин), зрението се възстановява до нормално и рефрактометрията разкрива еметропия или доридалекогледство.
През последните десетилетия късогледството (късогледство) започва да се развива по-често при деца в предучилищна възраст, които в процеса на обучение са имали голямо зрително натоварване, съчетано със заседнал начин на живот, неправилно хранене и отслабване на тялото поради чести заболявания (тонзилит, зъбен кариес, ревматизъм и др.). При учениците от първи и втори клас късогледството се среща в 3-6%, в трети-четвърти клас - в 6%, в седми-осми клас - в 16%, в девети-десети клас - в повече от 20%. Тежката (висока, напреднала) миопия дава над 30% от слабото зрение и слепотата от всички очни заболявания, тя е пречка за избора на много професии.
Механизмът на развитие на късогледство, което възниква в детството, се състои от три основни връзки, като:
1) визуална работа от близко разстояние (слабо настаняване);
2) обременена наследственост;
3) отслабване на склерата - нарушение на трофизма (вътреочно налягане).
Следователно, според преобладаването на определени причини за развитие, миопията може условно да бъде разделена на акомодативна, наследствена и склерална.
Развитието на всяка от тези форми на късогледство с течение на времето води до необратими морфологични промени в очите и изразено намаляване на зрителната острота, която често не се подобрява много или изобщо не се подобрява под въздействието на оптичната корекция.
Основната причина за това е значително удължаване на оста на окото: вместо 22-23 mm, тя достига 30-32 mm или повече, което се определя с помощта на ехоофталмограф. Ако миопията прогресира в рамките на една година с по-малко от 1,0 диоптъра, тогава тя условно се счита за доброкачествена и ако увеличението е 1,0 диоптъра. и още - злокачествени. Не става въпрос обаче само за прогресия, но и заразмер и промени във вътреочните структури (стъкловидно тяло, хориоидея, ретина, зрителен нерв).
Голямото разтягане на очите по време на миопия води до разширяване на палпебралната фисура, в резултат на което се създава вид изпъкналост. Склерата става по-тънка, особено в областта на прикрепване на страничните мускули и близо до ръба на роговицата. Това може да се определи с невъоръжено око от синкавия оттенък на роговицата поради прозрачност на хориоидеята, а понякога и от наличието на предни стафиломи на склерата. Роговицата също се разтяга и изтънява. Предната камера на окото се задълбочава. Може да се появи лека иридодонеза (треперене на ириса), разрушаване или втечняване на стъкловидното тяло. В зависимост от генезиса и големината на миопията настъпват промени в очното дъно. Необходимо е да се прави разлика между такива промени като:
1) светлинни рефлекси в близост до диска;
2) миопични конуси;
3) истински стафиломи;
4) промени в областта на петното на ретината;
5) кистозна дегенерация на ретината;
6) отлепване на ретината.
Разтягането на склерата и атрофията на слоя пигментен епител в близост до диска често водят до появата на миопични конуси. Признаците за голяма степен на късогледство обикновено са стафиломи или истински издатини на задната част на склерата. В областта на петното на ретината се наблюдават най-страшните промени от дегенеративен и атрофичен характер при висока степен на миопия. Образуването на пукнатини в хориоидеята под формата на жълтеникави или белезникави ивици и след това появата на бели полиморфни, често сливащи се огнища с разпръснати бучки и натрупвания на пигмент са последиците от разтягане на задния сегмент на очната ябълка.
С развитието на патологични промени в областта на петното на ретината, пациентите развиват метаморфопсии (изкривяване на формата иразмера на видимите обекти), отслабване на зрението, водещо в крайна сметка до силно намаляване, а понякога и до почти пълна загуба на централно зрение.
Прогресивната миопия се проявява едновременно с патологични промени в крайната периферия на фундуса под формата на рацемозна дегенерация на ретината и след това множество малки дефекти на ретината с прорезна, овална или кръгла форма. Допълнителни възможности за възникване на отлепване на ретината обясняват промените в стъкловидното тяло.
Висока миопия понякога може да се появи при деца от първите месеци от живота, което предполага, че такава миопия е наследствена или вродена. Последният се развива в резултат на заболявания или недоразвитие в антенаталния период и е по-често при деца с лека форма на ретролентална фиброплазия. Обикновено това късогледство не се поддава добре на оптична корекция.
Профилактика и лечение на миопия. За да се предотврати прогресивното миопия, е необходимо следното:
1) предотвратяване на развитието на миопия сред по-младото поколение (първична превенция);
2) забавяне на прогресията на вече съществуваща миопия (вторична профилактика).
Началото на профилактиката на миопията или нейното развитие трябва да настъпи с изясняване на наследствеността и определяне на клиничната рефракция при деца под една година, но не по-късно от 12-годишна възраст. В същото време трябва да има диференцирано отношение към възпитанието на детето, като се вземе предвид състоянието на неговата наследственост и рефракция. За да направите това, разделете децата на две групи:
1) деца с наследственост, утежнена от късогледство, независимо от открития размер и вида на рефракцията, с вродена късогледство, с еметропия;
2) деца с далекогледство рефракция без обремененинаследственост миопия.
Лечението на миопията може да бъде консервативно и хирургично. Консервативното лечение започва с корекция на зрението с очила или контактни лещи.
Необходимо е очилата да са удобни и да отговарят на конфигурацията и размера на лицето, като осигуряват зрителна острота на двете очи в диапазона 0,9–1,0 и наличие на стабилно бинокулярно зрение. Очилата трябва да се използват постоянно. При умерена или висока степен на късогледство бифокалните очила могат да се използват по такъв начин, че долното полукълбо на лещата да е по-слабо от горното със средно 2,0–3,0 диоптъра. При висока степен на миопия и анизометропия (повече от 3,0 диоптъра) се препоръчва корекция с твърди или меки контактни лещи.
Лечението на бързо прогресираща и тежка миопия е сериозна и често трудна задача. Развитието на промени в областта на петното на ретината, появата на повтарящи се кръвоизливи в ретината и стъкловидното тяло изискват спиране на зрителната работа, създаване на почивка за очите, защита от силна светлина и интензивно лечение. Препоръчва се както локално, така и общо лечение с калциев хлорид, цистеин, препарати от китайски магнолия, женшен, мезатон, етилморфин хидрохлорид (дионин), както и субконюнктивални кислородни инжекции и рефлексотерапия. Необходимо е да се предпише рутин с аскорбинова киселина, рибофлавин, тиамин, витамин Е, интермедин, аденозинтрифосфорна киселина, тауфон и др.
Ако корекцията с очила или контактни лещи, консервативните методи на лечение, както и рефлексологията не осигуряват спиране или значително намаляване на скоростта на прогресиране на процеса, тогава е показано хирургично лечение. Решението за времето и метода на операцията се взема в зависимост от редица фактори. Колкото по-малко е детето, толкова по-бързогодишна (в рамките на две до три години) прогресия на миопията (с повече от 1,0 диоптъра годишно), колкото повече се увеличава сагиталният размер на окото, толкова повече индикации за укрепване на очната капсула - склеропластика. Изборът на метода на склеропластика се извършва в съответствие с етапа на миопия, т.е. локализацията и степента на морфологичните промени. Трябва да се има предвид, че колкото по-малко е късогледството, толкова по-ефективна е склеропластиката. Предотвратяването на бързото прогресиране на миопията чрез склеропластика е ефективно в почти 90% от случаите. В рамките на две до три години след операцията миопията често се увеличава в рамките на 1,0 диоптъра. срещу 3,0–4,0 диоптъра. с консервативно лечение. В случай на стабилност на късогледството от две до три години, но с това нежелание на дете, навършило пълнолетие, да носи очила и контактни лещи или ако е невъзможно да се осигури висока зрителна острота с тяхна помощ, може да се извърши кератотомия, т.е. непроходни прорези на роговицата, в резултат на което нейната пречупваща сила намалява с определена стойност. Кератотомията е най-ефективна при лека и умерена миопия, а кератомилезата е възможна при висока степен на миопия.
Лечението на акомодативната фалшива миопия изисква преди всичко ограничаване на зрителната работа на близко разстояние, правилна корекция на съществуващата аметропия и анизометропия. Основните методи на лечение са различни тренировъчни упражнения за цилиарния мускул, вливане на лекарства, предписани от офталмолог, както и рефлексология.
Астигматизмът е рефракционна грешка, при която различни видове аметропия или различни степени на един вид аметропия се комбинират в едно око.
Етиопатогенеза на астигматизма и неговите форми. Развитието на астигматизма се основава на неравномерно пречупванесветлинни лъчи в различни меридиани на окото, което е свързано с разлики в радиуса на кривина на роговицата (по-рядко на лещата). На двата основни взаимно перпендикулярни меридиана се наблюдава най-силна и най-слаба пречупваща сила. В резултат на тази особеност изображението на ретината винаги се оказва размито, изкривено. По правило причината е аномалия в структурата на окото. Но такива промени могат да настъпят след операции, наранявания на очите, заболявания на роговицата.
Различава се прост астигматизъм, при който еметропия се отбелязва в един от основните меридиани, а аметропия (миопия или хиперметропия) в другия; сложен астигматизъм, когато аметропия от същия тип, но с различна степен, се отбелязва и в двата основни меридиана на окото; смесен астигматизъм, при който в един от главните меридиани се отбелязва късогледство, а в другия - хиперметропия.
При астигматичните очи има главни меридиани с най-силна и най-слаба пречупваща сила. Ако силата на пречупване е еднаква по целия меридиан, тогава астигматизмът се нарича правилен, ако е различен - неправилен.
При директен астигматизъм вертикалният главен меридиан има най-силно пречупване, а обратният - хоризонтален. Когато главните меридиани преминават под наклон, се говори за астигматизъм с наклонени оси. Коригиране на директен астигматизъм с разлика в рефрактивната сила в главните меридиани от 0,5 диоптъра. се считат за физиологични, непредизвикващи субективни оплаквания.
Клинична картина и диагностика на астигматизъм. Пациентите се оплакват от намаляване на зрителната острота, бърза умора на очите по време на работа, главоболие, а понякога - да виждат предмети усукани. Сферичните изпъкнали и вдлъбнати очила не подобряват зрението. Изследването на пречупването разкрива разликата в силата на пречупванесилата на очите в различни меридиани. Основата на диагностиката е определянето на рефракцията в главните рефракционни меридиани.
Лечение на астигматизъм. Предписват се очила с цилиндрични или сферично-цилиндрични стъкла (астигматични стъкла). Постоянното носене на такива очила поддържа висока зрителна острота и добро представяне.