Левокарнитин (Elcar®) в епилептологията и невропедиатрията uMEDp

КЛЮЧОВИ ДУМИ: епилепсия при деца, епилептология, невропедиатрия, педиатрия, лечение на епилепсия, нервно-психични заболявания при деца

Карнитинът е естествено съединение, което принадлежи към есенциалните вещества и е свързано с витамините от група В. Веществото е открито в началото на 20 век от българските учени В.С. Гулевич и Р.З. Krimberg (1905) в екстракт, изолиран от мускули на бозайник [1]. Има две форми (стереоизомери) на карнитин, D-карнитин и L-карнитин. L-стереоизомерът на карнитин (L-карнитин, левокарнитин), който е синтезиран през 1960 г., има биологична активност, която се търси в различни области на медицината (основната функция е прехвърлянето на дълговерижни мастни киселини през вътрешната мембрана в митохондриите) [2, 3]. D-формата на карнитин не се използва за терапевтични цели, тъй като няма положителен ефект върху тялото и освен това е конкурентен антагонист на L-карнитина. Метаболитните функции на левокарнитина са изключително многобройни, което определя мястото му сред терапевтичните средства в съвременната фармакология. Ако употребата на левокарнитин в неонатологията и педиатрията е отразена в голям брой публикации в местната медицинска периодика, тогава употребата му при епилепсия е неоправдано малко произведения, посветени на [4]. Това е темата на този литературен преглед.

Въведение в левокарнитин

Карнитинът е триметиламониев (бетаинов) производен на γ-амино-β-хидроксимаслена киселина; ацилен транспортер през митохондриалната мембрана. Той е стимулант на енергийния метаболизъм в човешкия организъм. От своя страна левокарнитинът, известен и под други имена (витамин BT, витамин B11), присъства вв човешкото тяло в тъканите на набраздената мускулатура и черния дроб. Въпреки алтернативните имена, L-карнитинът не е витамин (той е витаминоподобно вещество). Той е кофактор на метаболитни процеси, които осигуряват и поддържат активността на коензим А (коензим А, КоА) [3, 5]. Левокарнитинът има детоксикиращи свойства (по отношение на органични киселини, ксенобиотици и др.), анаболни функции, антиоксидантни свойства, невропротективен ефект, невромодулиращ и защитен ефект по време на апоптоза [8]. През последното десетилетие на българския фармацевтичен пазар се използва левокарнитин под търговското наименование Елкар® (перорален разтвор); От 2011 г. Elcar у нас е представен от 30% перорален разтвор и 10% инжекционен разтвор [1, 3].

Левокарнитин в невропедиатрията

Ролята на левокарнитин при лечението на различни видове неврологични патологии се обсъжда в трудовете на E.S. Кешишян и др. (2001), E.A. Николаева и др. (2003), E.L. Вишневски и др. (2004), I.L. Брин и др. (2005, 2006, 2007), S.O. Ключникова и др. (2007) и други изследователи [1–13]. Тези публикации представят опита и перспективите за използване на L-карнитин при перинатални лезии на нервната система и техните последствия (резултати, включително церебрална парализа), нервно-психични разстройства, хиперкинетични и неврозоподобни разстройства, психосоматични разстройства, атрофия на дисковете на зрителния нерв, различни форми на наследствена патология, стрес, както и свръхактивен пикочен мехур и др. Невролозите обръщат все повече внимание на неврометаболитните заболявания. Тази представителна група от патологии с увреждане на нервната система включвазаболявания с генетично обусловени метаболитни нарушения (многобройни видове митохондриална патология и нарушения на митохондриалното β-окисление на мастни киселини, органична ацидурия/ацидемия/аминоацидопатия и др.) [1, 3, 5, 7, 10–13]. При много видове патология, свързана с неврометаболитни заболявания, е показана употребата на левокарнитин.

По този начин L-карнитиновите препарати се използват при лечението на изовалерианова (IVA), метилмалонова (MMA), 2-кетоадипинова (2-CAA) и пропионова (PPA) ацидемия, 3-метилкротонилглицинурия (3-MCG), глутарова ацидемия тип I (GAI); много видове митохондриална патология (синдром MERRF, MELAS, NARP и др.); с нарушения на карнитин-зависимия транспорт на дълговерижни мастни киселини в митохондриите (дефекти в транспорта на карнитин, дефицит на карнитин палмитоилтрансфераза-1 и карнитин палмитоилтрансфераза-2, дефицит на карнитин / ацилкарнитин транслоказа); дефицит на средноверижна ацил-КоА дехидрогеназа; нарушения на цикъла (метаболизъм) на урея и др. [3, 5, 7, 10–13]. Левокарнитин се използва и при анорексия нервоза, невродермит, интензивен физически и/или психо-емоционален стрес; неврологични прояви на съдови, токсични и травматични лезии на централната нервна система; вегетативни нарушения, нервно-мускулни заболявания и др. [1–4, 7–10].

Левокарнитин в епилептологията

Сред основните метаболитни усложнения, свързани с употребата на валпроати, в допълнение към хипонатремията, нарушената секреция на антидиуретичен хормон и хиперглицинемията, трябва да се подчертае намаляването на концентрацията на карнитин и хиперамонемията [15]. Хиперамонемията е една от честите лабораторни находки при пациенти, получаващи валпроат, въпреки че механизмът на това метаболитно нарушение остава неясен.Предполага се, че при приемане на валпроати може да настъпи инхибиране на цикъла на урея. На свой ред, назначаването на L-карнитин помага да се намали нивото на амоний в кръвния серум на пациентите [16]. Този аспект е изчерпателно представен в класическите трудове на G. Opala et al. (1991), H. Böhles et al. (1996) и A. Verrotti et al. (1999) и е отразено и в по-нови публикации [19, 20, 21, 22]. Тъй като амонякът (NH3) има доказани невротоксични свойства, се предполага, че частично свързаните с валпроат неврологични странични ефекти, както и когнитивни, поведенчески и емоционални разстройства са пряко свързани с токсичните ефекти на амоняка върху ЦНС, т.е. те представляват карнитин-зависим феномен. Доказано е, че значително повишаване на нивото на амоняк в телесните тъкани може да доведе до развитие на енцефалопатия [3].

Установено е, че при използване на валпроати карнитинът се "отмива" от тялото. Това допринася за намаляване на концентрациите на общия и свободния карнитин, както и за повишаване на съдържанието на амоняк в кръвната плазма (като проява на дефицит на карнитин) [2, 18]. Важно е, че в края на 1990 г е постигнат консенсус от педиатрични невролози, че добавянето на L-карнитин се счита за подходящо за пациенти със симптоматична хиперамонемия, свързана с валпроат; множество рискови фактори за прилагане на хепатотоксичност на валпроева киселина или увреждане на бъбреците; при спазване на кетогенни диети (KD) на фона на ниски нива на карнитин в кръвта, както и в някои други клинични ситуации. Както препоръчва D.C. De Vivo и др. (1998), на деца с епилепсия, получаващи препарати от валпроева киселина, се препоръчва да приемат карнитин per os дневно (в доза от 100 mg / kg / ден,максималната доза е 2 g/ден) [2, 23]. В допълнение, има доказателства, че пациентите, лекувани с валпроат, често изпитват загуба на слуха (преходна или постоянна) [15]. Предполага се, че механизмът на този дефект е индуцирането на дисфункция на митохондриалната респираторна верига от валпроевата киселина. Трябва да се помни, че прогресивната загуба на слуха е често срещана при пациенти с митохондриални енцефалопатии/енцефаломиопатии, които могат да предшестват появата на някои когнитивни и двигателни нарушения [15, 16, 18]. В тази връзка употребата на L-карнитин предполага възможността за предотвратяване или коригиране на загубата на слуха при деца с епилепсия в описаната клинична ситуация.

Сред дисфункциите на ендокринните органи (на фона на терапията с валпроати) трябва да се обърне внимание на такова нежелано явление, което възниква по време на лечението с валпроати като наднормено тегло, което се наблюдава със значителна честота (до 59% от случаите) [15]. В някои случаи неговата тежест е толкова голяма, че е необходимо да се отмени провежданата антиепилептична терапия. По правило прекомерното наддаване на тегло се наблюдава при пациенти 3-5 месеца след началото на лечението с валпроат. Точните механизми на стимулиране на наддаването на телесно тегло са неизвестни, но се предполага, че това явление може да бъде включено в процесите на индуцирано от валпроат увреждане на β-окислението на мастни киселини или повишена бионаличност на дълговерижни мастни киселини (поради конкурентно свързване на валпроевата киселина) [15, 16]. Тъй като ефектите на L-карнитин, водещи до намаляване на наднорменото телесно тегло (със запазване и / или увеличаване на мускулната маса), са добре известни, левокарнитинът може да бъде показан при пациенти с епилепсия, страдащи от наднормено тегло.Понастоящем в епилептологията L-карнитинът се счита за основно средство за коригиране на токсичните ефекти на валпроатите (хиперамонемия, хепатотоксичност, умствено и когнитивно увреждане) [2, 15, 23]. Левокарнитин е стандартният антидот при остро отравяне с валпроева киселина [14].

Левокарнитинът подобрява протеиновия и мастния метаболизъм, повишава устойчивостта към физическо натоварване, инхибира образуването на кетокиселини и анаеробната гликолиза, намалява тежестта на лактатната ацидоза, а също така допринася за икономичното използване на гликоген и увеличаване на запасите му в черния дроб и мускулите. Лекарството има анаболен и липолитичен ефект, нормализира повишения основен метаболизъм при хипертиреоидизъм; е периферен (индиректен) антагонист на действието на тиреоидните хормони, а не директен инхибитор на функцията на щитовидната жлеза. В допълнение към подобряването на метаболизма и енергийното снабдяване на тъканите, Elcar се абсорбира добре в червата. Плазмената му концентрация достига максимум след 3 часа и остава в терапевтичните граници за 9 часа. Лекарството лесно прониква в черния дроб и миокарда, малко по-бавно в мускулите. Левокарнитин се екскретира чрез бъбреците (главно под формата на ацилови естери) [2, 24]. Малкото странични ефекти на лекарството включват алергични реакции, коремна болка, диспепсия и мускулна слабост. При предозиране на лекарството може да има увеличаване на нежеланите реакции.

Трябва да се помни, че глюкокортикостероидите допринасят за натрупването на левокарнитин в тъканите (с изключение на черния дроб); други анаболни хормони засилват ефекта на лекарството. Лекарството се прилага перорално (30 минути преди хранене, след разреждане с вода). Elkar се предписва на малки деца като добавка към сладки ястия (сокове, компот, желе и др.). Дозиранелекарството (2-3-кратен прием) зависи от естеството на съществуващата патология и възрастта на пациентите. Така че, за кърмачета и малки деца, дозировката се определя индивидуално (от лекуващия лекар). Деца на възраст от 3 до 6 години - еднократна доза от 0,1 g (5 капки) 2-3 пъти на ден (дневна доза - 0,2-0,3 g, т.е. 11-16 капки). Препоръчителната продължителност на курса на лечение е от 2-3 седмици до 3-4 месеца (средно 1 месец). За деца на възраст от 6 до 12 години Elcar се предписва в еднократна доза от 0,2-0,3 g (11-16 капки) 2-3 пъти на ден (дневна доза - 0,4-0,9 g, т.е. 22-48 капки). Пациенти на възраст над 12 години се предписват до 1000 mg / ден - 27 капки 2 пъти на ден (минимални дози); до 1500 mg / ден - 1/2 мерителна лъжица 2 пъти на ден (средни дози); до 2250 mg / ден - 1/2 мерителна лъжица 3 пъти дневно (високи дози).

Елкар може да се използва (като допълнително лечение) в неврологията и педиатрията при други клинични ситуации (цереброендокринен синдром, исхемичен инсулт и преходни мозъчно-съдови инциденти, заболявания на съединителната тъкан, идиопатични и митохондриални кардиомиопатии, тубулоинтерстициален нефрит, захарен диабет тип 1 с признаци на миокардна дистрофия, миокарден инфаркт и постинфаркт състояния, недохранване и забавяне на физическото развитие, атопичен матит, повишена умора, хипербилирубинемия при новородени и др.), но този спектър от патология остава извън обхвата на литературния преглед, представен на вашето внимание. През последното десетилетие на българския фармацевтичен пазар се използва левокарнитин под търговското наименование Елкар® (перорален разтвор); от 2011 г. Elkar у нас е представен от 30% перорален разтвор и 10% инжекционен разтвор. Понастоящемв епилептологията L-карнитинът се счита за основно средство за коригиране на токсичните ефекти на валпроатите (хиперамонемия, хепатотоксичност, умствени и когнитивни увреждания). Левокарнитин е стандартният антидот при остро отравяне с валпроева киселина. Elkar® е един от основните представители на лекарствата, използвани за енерготропна терапия. Неговата роля в метаболитната корекция при много сериозни неврологични заболявания е наистина безценна.