Медико-икономическа експертиза (МЕЕ)

1. Проверка на регистрите на сметките за спазване на установената процедура за обмен на информация в областта на CHI

2. Идентификация на лице, застраховано от конкретна застрахователна компания

3.Проверка на съответствието на претопения мед. помощ: териториалната програма за задължително медицинско осигуряване, условията на договора за предоставяне и плащане на мед. помощ по задължителна медицинска застраховка, валиден лиценз на медицинска организация за извършване на медицинска дейност

4. Проверка на валидността на прилагането на тарифите за медицински услуги, изчисляване на тяхната цена в съответствие с методологията за изчисляване на тарифите за заплащане на медицински услуги. помощ, одобрена от упълномощения федерален изпълнителен орган, начини на плащане за мед. помощ и тарифи за плащане на мед. помощ и споразумение за предоставяне и заплащане на мед. CHI помощ

3. Планирано тематично ИОЕ

2. Планирана ЕСМП

3. Планиран тематичен ЕКМП

Причини за задържане

1.Целевият IEEсе провежда в следните случаи:

1.1. повторни посещения за едно и също заболяване: в рамките на 30 дни - при оказване на извънболнична помощ, в рамките на 90 дни - при повторна хоспитализация;

1.2. заболявания с удължен или съкратен срок на лечение с повече от 50 на сто от установения стандарт за медицинска помощ или средната преобладаваща за всички осигурени лица през отчетния период със заболяване, за което няма утвърден медицински стандарт. помогне;

1.3. приемане на оплаквания от осигуреното лице или негов представител относно наличието на мед. помогне

2.По време на планирания IEEсе оценява следното:

2.1. естеството, честотата и причините за нарушаване на правата на осигурените лица да получават мед. помощ по задължителна медицинска застраховка съгласно договора за предоставяне и заплащане на мед. съдействие по задължителна медицинска застраховка в размер, срокове, качество и условия;

2..2. обем предоставен мед. помощ исъответствието му с обема, установен с решението на комисията за разработване на териториалната програма за задължително медицинско осигуряване, платими за сметка на задължителното медицинско осигуряване;

2.3. честота и естество на нарушения от медицинска организация на процедурата за формиране на регистри на сметки

3.Провежда се планово тематично ИОЕ:

3.1 във връзка с определен набор от случаи на медицинска помощ, избрани по тематични критерии (например честота и видове следоперативни усложнения, продължителност на лечението, цена на медицински услуги) в медицинска организация в съответствие с план, съгласуван с териториалния фонд CHI

1.Целева ECMPсе провежда в следните случаи:

1.1. приемане на оплаквания от осигуреното лице и негов представител относно наличието и качеството на медицинската помощ; - необходимостта от потвърждаване на обема и качеството на медицинската помощ в случаите, избрани от IEC и МИЕ;

1..2. смъртни случаи при предоставяне на медицинска помощ;

1.3. нозокомиална инфекция и усложнения на заболяването;

1.4. първичен достъп до инвалидност на лица в трудоспособна възраст и деца;

1.5. повторно обосновано лечение за същото заболяване: в рамките на 30 дни - при оказване на извънболнична помощ, в рамките на 90 дни - при повторна хоспитализация;

1.6.заболявания с удължен или съкратен срок на лечение с повече от 50% от установения стандарт за медицинска помощ или средната преобладаваща за всички осигурени лица през отчетния период със заболяване, за което няма утвърден стандарт за медицинска помощ

2.Планираната ECMPсе провежда с цел:

2.1. оценка на съответствието на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ

3.Планиран тематичен ECMPе насочен към решаване на проблеми:

3.1. идентифициране, установяване на характера и причините за типичните (повтарящи се, системни) грешки в лечебно-диагностичния процес;

3.2. сравнение на качеството на предоставяната медицинска помощ на групи осигурени лица, разделени по възраст, пол и други характеристики

В случай на планиран IEP, сумата на броя на приетите за плащане фактури е не по-малко от:

-8%- при болнична помощ;

-8%- оказване на медицинска помощ в дневен стационар;

-0,8%- за извънболнична медицинска помощ*

Обем на планираната ECMP:

- в болница -5%от броя на приключилите случаи на лечение;

- в дневен стационар -3%от броя на приключилите случаи на лечение;

- при предоставяне на извънболнична помощ -0,5%от броя на завършените случаи на лечение според резултатите от IEC

Проверка на партидните регистри по непрекъснатия метод

1. Случайна извадка

2. Според тематично хомогенен набор от случаи

1. Случайна извадка

2. Според тематично хомогенен набор от случаи

Проверка на представени фактури за плащане в едномесечен срок след оказване на медицинска помощ на застрахованото лице по задължителна медицинска застраховка(планово IEE)или в рамките на една година след представяне на фактурите за плащане (цел IEA)

Плановата ЕКМП се провежда във всяка медицинска организация, предоставяща медицинска помощ по задължително медицинско осигуряване, най-малко веднъж в рамките на една календарна година в рамките на срока, определен от плана за инспекция

Специалисти на пълно работно време на HMOs и териториални фондове на MHI

Щатен и свободенспециалист-експерт, който е лекар с най-малко5години стаж по медицинската специалност икойто е преминал подходящо обучение по експертна дейност в областта на задължителното медицинско осигуряване

---