Мекониум перитонит - причини, симптоми, диагностика и лечение

Мекониум перитоните патологично състояние, което възниква на фона на чревна перфорация, характеризиращо се с освобождаване на оригинални изпражнения в коремната кухина и последваща асептична възпалителна реакция. Клиничните прояви включват прогресивно подуване, хиперемия и подуване на предната коремна стена, в тежки случаи, дихателна недостатъчност и дехидратация. Диагнозата се състои в провеждане на ултразвук и рентгенография на коремните органи, определящи клиничните прояви на перитонит. Лечението зависи от тежестта на увреждането на червата. По правило е показана операция за възстановяване на целостта на чревната тръба.

Главна информация

Мекониевият перитонит е асептично химично възпаление на перитонеума в резултат на освобождаване на мекониеви маси в коремната кухина след перфорация на чревната стена. Честотата е 0,27-0,34 на 10 000 новородени. Уместността се дължи на сложността на диагностиката, липсата на универсални терапевтични и рехабилитационни тактики. Тази патология е описана за първи път през 1761 г. от Morgagni, а нейните ултразвукови признаци са установени през 1979 г. Благодарение на ултразвука мекониумният перитонит може да бъде диагностициран дори в антенаталния период, като се започне от втория триместър на бременността. Обикновено това състояние е вторично, възниква на фона на други патологии - TORCH инфекции, кистозна фиброза и др. Преживяемостта е около 80%, общата прогноза зависи от основното заболяване.

Причини за мекониум перитонит

Мекониевият перитонит е резултат от вътрематочна перфорация на чревната стена. По правило възниква поради исхемична некроза на червата или чревна обструкция, рядко действа катонезависима патология с неизвестен произход. Развива се през II-III триместър на бременността. Патогенетично, същността на тази патология се крие в нарушаването на целостта на чревната тръба и навлизането на мекониеви маси в коремната кухина. Условията, при които потенциално може да възникне мекониален перитонит, са атрезия, стеноза и волвулус на червата, мекониум илеус на фона на кистозна фиброза, бримкова инвагинация при гастрошизис, исхемия с аномалии в структурата на регионалното съдово легло и хидрометроколпос. В допълнение, провокиращи фактори могат да бъдат вътрематочна инфекция с TORCH инфекции: цитомегаловирус, хепатит А и В, парвовирус B19.

Класификация на мекониум перитонит

В зависимост от тежестта на чревното увреждане, имунната реактивност на плода и майката могат да се развият следните форми на мекониев перитонит:

Фиброадхезивна или локална форма. При него в коремната кухина се появяват малко количество калцификации и сраствания на бримки помежду си в областта на чревната перфорация, в резултат на което дупката се затваря. Той представлява около 45% от всички случаи.
Кистозна форма или гигантски кистичен мекониален перитонит. Характеризира се с образуването на псевдокиста в коремната кухина на мястото на перфорацията. Псевдокистата се образува от бримки, споени заедно и пълни с втечнен мекониум. Въпреки местоположението в областта на дефекта на чревния тракт, отворът не се затваря. Среща се при 35% от децата с тази патология.
Генерализиран мекониев перитонит. Представлява масивно възпаление на париеталния и висцералния перитонеум, дължащо се на тоталното разпространение на първоначалните изпражнения в коремната кухина. Често придружени от образуването на голям бройексудативни маси, калцификации и фибринозни сраствания. Възниква непосредствено преди раждането или в интранаталния период. Той представлява 20% от всички случаи.

Симптоми на мекониум перитонит

Клиничните прояви на мекониум перитонит се наблюдават от момента на раждането на детето. Основните симптоми са бързо прогресиращо подуване на корема, локална хиперемия, разширяване на повърхностните вени на предната коремна стена и рядко подуване. Палпацията разкрива силно напрежение на коремните мускули, понякога е възможно да се открие уплътнение в коремната кухина, което обикновено се локализира на мястото на перфорация. При момчетата хидроцелето е доста често срещано явление.

При интензивно подуване екскурзията на диафрагмата е ограничена, което причинява дихателна недостатъчност с характерните си клинични прояви: задух, тахипнея, акро- и генерализирана цианоза. На фона на масивно освобождаване на течност в коремната кухина се развива изоосмоларна дехидратация, проявяваща се със суха кожа, хипотония, тахикардия и др. Други клинични симптоми зависят пряко от заболяването, което провокира мекониум перитонит.

Диагностика на мекониум перитонит

Диагнозата на мекониум перитонит се състои в събиране на анамнестични данни, провеждане на физически, лабораторни и инструментални изследвания. Анамнезата може да показва TORCH инфекции, претърпени от майката през II-III триместър на бременността, наличието на наследствени заболявания (например кистозна фиброза) при родителите на детето или други роднини. Обективният преглед от педиатър или неонатолог разкрива клинични симптоми, характерни за перитонит: подуване на корема, разширяване на повърхностните вени на предната коремна стена, напрежение в коремните мускули,локално зачервяване и подуване. Могат да бъдат открити и други потенциално възможни прояви: дихателна недостатъчност, дехидратация, хидроцеле.

Инструменталните диагностични методи включват ултразвук, рентгенография на коремната кухина, ако е необходимо, компютърно и магнитно резонансно изображение. Ултразвуковата картина, в зависимост от формата на мекониум перитонит, може да съдържа локални или дифузни области на калцификация, хиперехогенни образувания с ясен контур (псевдокисти), разширение на чревни бримки и ексудат в коремната кухина. Рентгенографията и томограмата потвърждават подобни нарушения. В допълнение, дори в пренаталния период може да се извърши кордоцентеза за идентифициране на ДНК аномалии, кистозна фиброза или TORCH инфекции.

Общите лабораторни изследвания разкриват неспецифични промени, характерни за всеки възпалителен процес: левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво, повишаване на ESR, С-реактивен протеин и др. При тежка ексикоза може да се наблюдава феноменът на съсирването на кръвта в ОАК - повишаване на концентрацията на всички формирани елементи, повишаване на хемоглобина. За определяне на етиологията на мекониевия перитонит се използват специфични тестове за различни заболявания: ELISA и PCR за идентифициране на вирусна инфекция, Albus-tix, VM тест, пилокарпинов потен тест, кариотипиране за кистозна фиброза и др.

Диференциалната диагноза на мекониевия перитонит се извършва със следните патологични състояния в педиатрията: асцит с вродена токсоплазмоза или цитомегаловирусна инфекция, кистозни неоплазми с хематометроколпос, тератом и лимфангиома, кисти на яйчниците, пикочния канал, голям и малък оментум.

Лечение на мекониум перитонит

Терапевтичната тактика за мекониев перитонит зависи от тежестта на заболяването и масивността на чревната лезия. В някои случаи спонтанното възстановяване настъпва дори в пренаталния период, така че не се изисква лечение. Ако се идентифицират области на калцификация при липса на други признаци на активен перитонит, се провежда симптоматична терапия. Ако се открият чревна обструкция или прогресивни признаци на перитонит, е показано хирургично лечение.

Тактиката на хирурга и обемът на хирургическата интервенция зависи от етиологията, масивността на патологичния процес и интраоперативните находки. Когато се открият некротични участъци на червата, те се резецират с последващо възстановяване на целостта на чревния тракт, отстраняване на псевдокисти и ексудативни маси. В някои случаи, ако е невъзможно да се осигури адекватна дължина на чревния тракт, се образува стома. Успоредно с това се провежда инфузионна терапия, предписват се симптоматично лечение и парентерално хранене в съответствие с възрастовите норми.

Прогноза и профилактика на мекониум перитонит

Прогнозата се определя от формата на мекониум перитонит, основното заболяване, навременността на диагнозата и лечението. Като правило, при липса на тежка фонова патология, прогнозата е относително благоприятна. Общата преживяемост е около 80-85% от всички случаи на заболяването. Ако е необходимо хирургично лечение, в зависимост от формата на патологията, този показател варира от 67-70%; с фиброадхезивни - 80-85%, с кистозни - 78-82%, с генерализирани - 55-60%.

Не е разработена специфична профилактика на мекониум перитонит. Неспецифичните превантивни мерки включват медицинско генетично консултиране, планиране на бременност,редовни посещения в предродилната клиника по време на гестационния период, ранно откриване и своевременно лечение на TORCH инфекции при майката.