Метод за микроинвазивно хирургично лечение на рецидивиращо отлепване на ретината, Патентна банка

Изобретението се отнася до медицината, по-специално до офталмологията, и може да се използва при хирургично лечение на рецидив на отлепване на ретината на фона на тампонада с леко силиконово масло (LSM) с плътност 0,97 g/cm3. Извършете микроинвазивен безпроблемен достъп до витреалната кухина на фона на тампонада на LCM. LCM се отстранява, епиретиналните мембрани и остатъците от стъкловидното тяло се контрастират с разтвор на метиленово синьо, след което остатъците от стъкловидното тяло, епиретиналните и субретиналните мембрани се отстраняват напълно чрез извършване на дозирана долна ретинотомия. Витреалната кухина се запълва с газ SF 6, извършва се ендолазерна коагулация на ретината на фона на газова тампонада, инжектира се PFOS, извършва се повторна тампонада чрез едновременно заместване на PFOS с FSM. ЕФЕКТ: Методът позволява да се осигури пълна мобилизация, адаптация и фиксация на ретината, за постигане на възможно най-високи зрителни функции в следоперативния период. 1 пр.

Известно е, че след хирургично лечение на отлепване на ретината с въвеждането на LSM във витреалната кухина съществува известен риск от повторна поява на отлепване на ретината в различни моменти от следоперативния период. Анатомичните неуспехи след успешна ендовитреална интервенция, последвана от тампонада на LCF, обикновено се свързват с пропуснати разкъсвания на ретината, наличие на остатъчни фрагменти от стъкловидното тяло, деблокиране на разкъсванията, поява на нови разкъсвания, пролиферативнивитреоретинопатия, непълна тампонада на витреалната кухина със силиконово масло.

На практика, след хирургично лечение на отлепване на ретината с цел продължителна тампонада на витреалната кухина, се използва LSM с плътност 0,97 g/cm 3, но дори и при спазване на всички технически стандарти за операцията, в някои случаи запушващият ефект на лекото силиконово масло е недостатъчен, причината за което е наличието на цепнато пространство в долния сегмент на очната ябълка между нивото на лекия силикон. и ретината. При тампонада на витреалната кухина на LSM с плътност 0,97 g / cm 3 (плътността на вътреочната течност е 1 g / cm 3), векторът на максималната сила на тампониране е насочен нагоре. Впоследствие, като се има предвид по-дълъг престой на човек във вертикално положение, долният сегмент е най-малко податлив на запушващия ефект на LSM в ситуацията, резултатът е непълна адаптация на ретината в долния сегмент, репролиферация, образуване на епиретинални, интра- и субретинални мембрани и в резултат на това възниква рецидив на отлепване на ретината.

За успешно хирургично лечение на отлепване на ретината в долните квадранти е оправдано използването на "тежко" флуорирано силиконово масло (FSM) със специфично тегло над 1 g/cm 3. Уникалните свойства на перфлуоровъглеродните течности са високо специфично тегло (≈1,9 g/cm 3 ), химическа инертност, прозрачност и нисък вискозитет. Резултатите от експериментални изследвания на домашни FSM, тестове върху "живи" клетки, свидетелстват за липсата на токсичност, както и за добрата му поносимост от окото на животното до 6 месеца. През последните години във връзка с разработването на високотехнологични методи за синтез на проби с висока чистота на флуорирани силиконови масла, които не съдържат ниско молекулно теглопримеси, доклади за изследване на този имплант започнаха да се появяват отново в чуждестранната литература.

Най-близкият аналог е методът за повторна операция за повтарящо се отлепване на ретината по време на тампонада на витреалната кухина на гръбначния мозък с помощта на релаксираща ретинотомия. На първия етап от повторната операция се правят 3 склерални разреза в проекцията на плоската част на цилиарното тяло на 4 mm от лимба. Чрез един от склералните разрези се подава иригационна течност или SM във витреалната кухина, през втория разрез се вкарва инструмент (ножица и др.), а през третия разрез във витреалната кухина се вкарва светлинен проводник за визуален контрол. След това хирургът извършва визуална оценка на отделянето на ретината: идентифицират се местата на тракционни ефекти върху него, локализацията на епиретиналните мембрани и се очертава линия, по която е необходимо да се извърши релаксираща ретинотомия. След това се извършва диатермокоагулация на ретината по тази линия (за предотвратяване на кървене от съдовете на ретината по време на ретинотомия) и следващата стъпка по нея е релаксираща ретинотомия - ретината се дисектира с цангови ножици. Ретинотомията се извършва до пълно отслабване на тракционните ефекти върху ретината (дължината й при конкретния описан метод е около 180° от обиколката на фундуса), субретиналната течност се аспирира, замества се с допълнителна порция SM. Ретината се адаптира към подлежащите мембрани и се извършва рестриктивна коагулация на ръба на ретинотомията. Допълнение към този метод е налагането на циркулярна екстрасклерална пломба (прототип - Ryan S.J. Retina. - St.Louis. Missouri: Mosby, 2001. - P.2210).

Недостатъците на използването на описания метод са: принудителното положение с лицето надолу за няколко дни е многонеудобно за пациентите и не винаги е осъществимо, особено за пациенти в напреднала възраст; - кръгов отпечатък на склерата, който е травматичен за окото, често причинява болка и исхемия на предната част на очната ябълка - многократното въвеждане на силиконово масло не решава проблема с адекватната тампонада на долния сегмент на витреалната кухина.

Целта на изобретението е да се създаде ефективен метод за микроинвазивно хирургично лечение на рецидив на отлепване на ретината чрез цялостна интраоперативна диагностика и отстраняване на епиретинални и субретинални фиброзни мембрани, извършване на дозирана ретинотомия, наблюдение след отстраняване на мембраната чрез запълване на витреалната кухина с газ SF 6 и извършване на ендолазерна коагулация на ретината на фона на газова тампонада, въвеждане на перфлуороорганично съединение (PFOS) и едновременно с това заместване на PFOS с флуоросиликоново масло (FSM).

Техническият резултат, съгласно изобретението, е да се осигури пълна мобилизация, адаптация и фиксация на ретината, да се постигнат възможно най-високи зрителни функции в следоперативния период на етапа на динамично наблюдение на състоянието на ретината и, ако е необходимо, да се извършат последващи етапи на ендовитреална хирургия.

Техническият резултат се постига от факта, че в метода за хирургично лечение на рецидив на отлепване на ретината на фона на тампонада на SM, включително трансконюнктивален достъп до витреалната кухина, визуален контрол на естеството на отлепване на ретината, ретинотомия, аспирация на субретинална течност, ендолазерна коагулация на ретината, повторна тампонада на витреалната кухина със силиконово масло, съгласно съгласно изобретението, достъпът до витреалната кухина на фона на L тампонада SM се произвежда безпроблемно, микроинвазивно, след товаотстраняване на LSM, епиретиналните мембрани и остатъците от стъкловидното тяло се контрастират с разтвор на метиленово синьо, след което се извършва пълно отстраняване на остатъците от стъкловидното тяло, епиретиналните и субретиналните мембрани чрез извършване на дозирана долна ретинотомия, витреалната кухина се запълва с SF 6 газ, ендолазерната коагулация на ретината се извършва на фона на газова тампонада, PFOS е инжектирана, повтаряща се тампонада се извършва чрез едновременна замяна на PFOS с FSM.

Пълна адаптация и мобилизация на ретината се постига чрез контрастиране и пълно отстраняване или ексцизия на епиретинални, интра- и субретинални фиброзни образувания в здравата тъкан. Газовата тампонада се извършва с цел интраоперативен контрол на адаптацията на ретината и откриване на наличието на остатъчни тракционни ефекти, тъй като има по-ниска сила на натиск в сравнение с тампонадата на LCM. Газовата тампонада създава условия за визуализация и определяне на остатъчни тракции, които подлежат на задължителна ексцизия и отстраняване. Тампонадата с PFOS насърчава максимално извеждане на субретиналната течност, осигурявайки разширяване на ретината. Замяната на PFOS с FSM осигурява пълна тампонада на витреалната кухина и особено на долния сегмент със зона на частична ретинотомия, създават се условия за пълен контакт на балончето със силиконово масло с ретината.

При пациенти след успешна витректомия за отлепване на ретината с въвеждането на LSM в някои случаи се наблюдава рецидив на отлепване на ретината. Това състояние изисква внимателно изследване, анализ и повторна ендовитреална интервенция.

Методът се осъществява по следния начин. Установено е рецидивиращо отлепване на ретината при пациент след оперативно лечение на отлепване на ретината с леко силиконово масло. Под местна упойка всклерални портове, които са кухи полиамидни тръби с дължина 3,6 mm с вътрешен и външен диаметър съответно 0,57 mm и 0,62 mm. В порта, разположен в долния външен сегмент, е монтирана канюла с външен диаметър 0,56 mm и вътрешен диаметър 0,37, за да се осигури иригация на витреалната кухина. В горните портове се вкарва ендоосветител, спринцовката за отстраняване на силикон се фиксира плътно към порта чрез адаптер. Напояването е включено. Лекото силиконово масло се отстранява от кухината на стъкловидното тяло чрез активна аспирация. Инсталирана е безконтактна хирургична офталмоскопска система. През портовете в горния сегмент във витреалната кухина се въвеждат ендоосветител и витреотом. Интраоперативно се оценява състоянието на витреалната кухина и ретината на окото. С помощта на канюла във витреалната кухина се въвежда разтвор на метиленово синьо в количество от 0,01 ml, за да се контрастират остатъчните елементи на стъкловидното тяло и пролиферативната тъкан. Правите ретинални пинсети извършват цялостно отстраняване на остатъците от стъкловидното тяло, епиретиналните мембрани. Диатермокоагулацията на ретината се извършва в области на плътно сливане на мембраната с ретината и наличието на интраретинална фиброза, за да се предотврати кървене от съдовете на ретината по време на ретинотомия. Витреотомията се използва за извършване на дозирана частична долна ретинотомия с изрязване на исхемична ретинална тъкан, обвити калозни ръбове на ретината, субретинална и интраретинална фиброза. Субретиналната течност се аспирира или евакуира сама. Отстранете иригационната канюла, оставяйки я свободнаизход на иригационния разтвор от кухината на стъкловидното тяло. С помощта на канюла, прекарана в областта на главата на зрителния нерв, се инжектира PFOS, осигурявайки адаптацията на ретината. В същото време физиологичният разтвор излиза свободно през свободен порт, осигурява се стабилно налягане в кухината на стъкловидното тяло. При необходимост се извършва допълнително отстраняване на мембрани и ретинотомия в среда на PFOS. Склерокомпресорът създава периферен вал на депресия във витреалната кухина, което осигурява най-пълното отстраняване на влакнесто-модифицираните мембрани и остатъците от стъкловидното тяло с витреотом или пинсети. В случай на загуба на значително количество PFOS, той се добавя допълнително, преди да изтече от портовете. Извършете ендолазерна коагулация на периферията на ретината с помощта на склерокомпресия, ограничавайки ендолазерната коагулация на счупвания, зони на хороретинални дистрофични огнища и особено внимателно зоната на ретинотомия с улавяне на напълно съседна здрава тъкан на ретината в областта на ретинотомията и ретинектомията. Поставете отново канюлата за напояване с прикрепената спринцовка с флуорирано силиконово масло. В кухината на стъкловидното тяло се вкарва аспирационна канюла.

Едновременната активна аспирация на PFOS и въвеждането на флуорирано силиконово масло се извършват с помощта на автоматизирана инжекционно-аспирационна система. FSM се прилага в максимално възможен обем под контрола на офталмотонуса. Пинсети, чрез издърпване, отстраняват склералните отвори. Шевовете не се прилагат. Проследява се плътността на склералните разрези. Операцията завършва с въвеждането на антибиотик и стероидно противовъзпалително лекарство под конюнктивата.

Предложеният метод извършва 52 операции. Интраоперативно след частична долна ретинотомия и тампонада на стъкловидната кухина с флуориран силиконмасло по време на динамичното наблюдение на пациента и на етапа на отстраняване на силиконовото масло, наблюдавахме стабилен статус на ретината с пълна адаптация и фиксация на ретината в долния сегмент. Пълното прикрепване на ретината в долния сегмент, образуваните хориоретинални лезии след лазерна коагулация, адекватната и пълна ретампонада на витреалната кухина на FSM, прозрачността на силиконовото масло създават благоприятни условия за офталмоскопия на етапа на наблюдение и следващите етапи на ендовитреалната хирургия. Метод за хирургично лечение на рецидивиращо отлепване на ретината с долна частична ретинотомия и тампонада на витреалната кухина на FSM е придружен с клиничен пример.

Пациент Ф., 54 години. Диагноза OD: повтарящо се отлепване на ретината поради тампонада на стъкловидното тяло с леко силиконово масло. Епиретинална, субретинална фиброза. артифакия. Силно късогледство и на двете очи. Продължителността на отлепването на ретината в дясното око е повече от 3 месеца. Периодът на тампонада е 2 месеца. Зрителна острота OD: 0,1 sph + 3,0 D = 0,2-0,3. Тонометрия OD: 11 mmHg Дължина на окото 28,31 мм. Тежестта на пролиферативния процес е етап С (тип 1-5). Локализация на процеса - долният сегмент със заплаха от улавяне на централния регион.

Операцията е извършена чрез микроинвазивно, безпроблемно отстраняване на леко силиконово масло, контрастиране на остатъците от стъкловидното тяло и епиретиналните мембрани с разтвор на метиленово синьо, отстраняване на остатъците от стъкловидното тяло с 25 G ретинални форцепс, допълнително използване на витреотом, дозирана частична долна ретинотомия е извършена във фиброзно променената и исхемична ретинална тъкан, запълване на витреала кухина с газова смес, ендолазерна коагулация на ретината на фона на газовата тампонада, въвеждането на PFOS и едновременното заместване на PFOS с FSMпо предложения метод. Операцията е извършена без усложнения. Зрителната острота на втория ден след операцията беше 0,05 sph + 4,0 = 0,2. Пълно анатомично прилягане на ретината. 3 месеца след операцията - завършване на тампонада на FSM. Зрителна острота - 0,05 sph - 1,0 = 0,3. След 3 месеца - зрителна острота 0,1 sph - 1,0 = 0,35. Ретината е съседна. Оптичните носители са прозрачни. Период на проследяване 14 месеца: стабилен статус на ретината, коригирана зрителна острота 0,4.