Методическо ръководство Тесните тазове в съвременното акушерство
Старите акушери са казвали:"Кажи ми как раждаш с тесен таз и ще ти кажа какъв акушер си."
Характеристики на хода на раждането с тесен таз• 2-3 седмици преди раждането, хоспитализация в отделението по патология на бременни жени с цел пренатална подготовка и избор на метод на раждане • Преждевременно разкъсване на амниотичната течност • Пролапс на бримките на пъпната връв и малки части на плода • Фетална хипоксия • Слабост на родовата дейност • Инфекция на плода и родовия канал • Несъответствие на пубисната артикулация • Образуване на пикочно-полови и чревно-пикочно-полови фистули • Травматизация на меките тъкани на родовия канал, плода (кървене в мозъка, под надкостницата, кефалогематом) • Клинично тесен таз.
В първия етап на раждането често се наблюдава ранно изтичане на води поради високото стоене на главата и липсата на диференциация на водите на предни и задни. По време на изтичане на вода във влагалището може да попадне бримка от пъпната връв или дръжка на плода. Ако не бъде предоставена навременна помощ, пъпната връв се притиска с главата си към стената на таза и плодът умира от асфиксия. Преждевременното и ранно изтичане на вода обикновено забавя процеса на отваряне на шийката на матката, раждането се забавя. При дълъг безводен интервал често се появява инфекция на маточната кухина и плода. При тесен таз най-големите трудности възникват в периода на изгнание. Главата на плода претърпява значителна промяна. За изхвърляне на плода през тесен тазов пръстен е необходима голяма сила на контракциите и опитите, раждането се проточва, родилката се уморява, плодът често има признаци на хипоксия. При затруднения в периода на изгнание могат да възникнат други усложнения, които застрашават родилката и плода. При продължително стоенеглава във входа или в тазовата кухина е притискане на меките тъкани на родовия канал между костите на таза и главата на плода. В допълнение към шийката на матката и влагалището, пикочният мехур и уретрата са компресирани отпред, ректума отзад. Натискането на меките тъкани води до нарушаване на кръвообращението в тях с последващо образуване на фистули. Ако преминаването на главата през таза е свързано със значителни затруднения, понякога се получава увреждане на срамната симфиза - разминаване на срамната става. При тесен таз често възникват усложнения, които застрашават плода. Продължителното раждане и често наблюдаваните аномалии на родовата сила могат да причинят нарушение на маточно-плацентарното кръвообращение и фетална асфиксия. Във връзка с асфиксия се появяват кръвоизливи в мозъка и други органи на плода. Кръвоизливът в мозъка се увеличава със силен натиск върху главата и прекомерно изместване на костите на черепа в областта на шева. Разкъсването на кръвоносните съдове може да доведе до кръвоизливи под периоста на едната или двете теменни кости - кефалогематом.
Управление на раждаемостта
I степен - Раждането в повечето случаи завършва спонтанно със среден размер на плода. Раждането се провеждас функционална оценка на таза;
II степен - раждането е възможно само при недоносен плод. При доносен жив плод е показано раждане по коремен път. При доносен мъртъв плод - плодоунищожаваща операция;
III степен - раждането дори при недоносен плод е невъзможно. При мъртъв плод е показана плодоунищожаваща операция, при жив плод - цезарово сечение;
IV степен - Този таз се нарича абсолютно тесен. Раждането е невъзможно дори при намаляване на размера на плода по време на плодоразрушаващи операции. Единственият начин за раждане е цезарово сечение.
ПРИЧИНИПРИНОСФОРМЛЕНИЕКЛИНИЧНОТЕСЕНТАЗ
1. Анатомични стеснения или необичайни форми на костния пръстен на малкия таз 2. Голям размер на плода 3. Хидроцефалия 4. Асинклитични вмъквания (задно теменно, високо право положение на сагиталния шев, екстензорно предлежание на главата (фронтално, лицево предлежание отпред) 5. Слаба родова активност 6. Седалищно предлежание 7. Напречно положение на плода 8. Липса на достатъчна конфигурация на главата по време на бременност след термин 9. Миома на матката (тумори) в долния сегмент, екзостози в малкия таз 10. Цикатрична деформация на вагината и шийката на матката
Клиничнотесентазсе има предвид, когато има несъответствие между размерите на плода и таза на майката. Така че, при втората степен на стесняване, тазът обикновено е клинично тесен, ако плодът е доносен и размерите му са нормални. Клинично тесният може да бъде и анатомично нормален, тазът с голям плод, неправилно поставяне или предлежание, слабост на раждането, седалищно предлежание, със закъснение на плода. Знаците наVastenиZanggemeister могат да преценят съответствието на таза и главата. Измерването се извършва с тазометър в положение на родилката на една страна. Първо се измерва външният конюгат, след което предният бутон на тазометъра се премества от симфизата към изпъкналата точка на предната повърхност на главата (бутонът за гърба остава на място). Ако размерите на главата и таза съвпадат, външният конюгат е с 3-4 cm по-дълъг от размера от главата до супракракралната ямка. Ако последният размер е по-голям от външния конюгат, тогава размерът на главата не съответства на размера на таза. Еднакъв размер и за двата размерапоказва наличието на не-рязко несъответствие; прогнозата за раждане е несигурна. Знакът на Vasten се определя след изтичане на вода и фиксиране на главата на входа на таза. Дланта на изследващия се намира върху повърхността на симфизата и се плъзга нагоре, върху областта на предлежащата глава. Ако предната повърхност на главата е над симфизата, тогава има несъответствие между таза и главата (симптомът на Vasten е положителен) и раждането не може да приключи от само себе си. При явно несъответствие между размера на таза и главата е показано оперативно раждане чрез цезарово сечение (с мъртъв плод, краниотомия или други плодоразрушаващи операции).
Определяне на съответствието между главата на плода и входа на таза по VASTEN
При първа степен на клинично несъответствие раждането може да се случи през естествения родов канал
При втора и трета степен на клинично несъответствие е показано раждане по коремен път.
С леко несъответствие предната повърхност на главата е на едно ниво със симфизата (знакът на Vasten е изравнен). В такива случаи изходът от раждането може да бъде двоен: ако трудовата дейност е добра с недоносен плод, главата е добре конфигурирана, раждането завършва спонтанно; при слаба родова дейност, голяма и плътна глава, аномалии в позицията и поставянето, раждането не може да завърши спонтанно. При пълно съответствие между таза и главата, предната повърхност на главата е под равнината на симфизата (знакът на Vasten е отрицателен), раждането завършва спонтанно.
Р. И. Калганова(1978) предлага да се разграничат три степени на несъответствие между таза на родилката и главата на плода, които се характеризират със следните характеристики:1степен:1) характеристики на вмъкването на главата и механизма на раждане, характерни за съществуващата форма на стесняване на таза; 2) добра конфигурация на главата; при наличие на активна родова дейност те допринасят за благоприятен изход от раждането, а продължителността на акта на раждане не се увеличава много;2 степен(значително несъответствие между таза на родилката и главата на плода): 1) особености на вмъкването на главата и механизма на раждането, характерни за тази форма на стесняване на таза; 2) изразена конфигурация на главата; 3) продължително стоене на главата в една равнина на таза; 4) симптоми на натиск в пикочния мехур (затруднено уриниране); 5) наличието на знака на Вастен "ниво";3 степен(рязко или абсолютно несъответствие): 1) характеристики на вмъкване на главата, присъщи на съществуващата форма на стесняване на таза, но често има механизъм за вмъкване на главата, който не е характерен за тази форма на анатомично тесен таз; 2) изразена конфигурация на главата или липса на способност за конфигурация на главата; 3) положителен знак на Vasten; 4) тежки симптоми на натиск в пикочния мехур; 5) преждевременна поява на неволни опити; 6) липса на транслационно движение на главата с пълно отваряне на шийката на матката и енергична трудова дейност; 7) симптоми на предстоящо разкъсване на матката. При втора и трета степен на клинично несъответствие е показано раждане по коремен път. Ако има информация за формата и степента на стесняване на таза при родилката, размера, следзрелостта на плода и липсата на транслационни движения на главата с пълно отваряне на шийката на матката и достатъчна трудова дейност за 1-2 часа при многораждащи и 2-3 часа при първородни, трябва да се счита за надежден критерий за 3-та степен на несъответствие и основа за завършване на ражданетопрез коремния път.
При консервативно управление на раждането (с функционална оценка на таза) при жени с анатомично тесни тазове от 1-ва степен е необходимо да се помни следното: • за предотвратяване на преждевременно изпускане на вода в първия етап на раждането, родилката не може да става; • при умора на родилката е показано създаването на лечебно-акушерски сън; • периодично се извършва профилактика на вътрематочна хипоксия на плода; • в динамиката на раждането е необходимо стриктно да се наблюдават признаците на клинично съответствие (симптом на Vasten, Zangemeister, характер на раждането, прогресивни движения на плода)
ЧЕСТОТА НА ДИАГНОСТИЧНИТЕ ПРИЗНАЦИ НА КЛИНИЧНО ТЕСЕН ТАЗ II-III СТЕПЕН НА НЕСЪОТВЕТСТВИЕ
знак
Честота, %
ФАКТОРИРИСК ОТ НАРАНЯВАНЕ НА ПЛОДА С ТЕСЕН ПАЛЕЗ 1. ОТЛАГАНА БРЕМЕННОСТ 2. ХРОНИЧНА В/У ФЕТУСНА ХИПОКСИЯ 3. Стесняване на някой от размерите на таза ПОВЕЧЕ ОТ 10 ММ 4. ТЕГЛО НА ПЛОДА ПОВЕЧЕ ОТ 3500 И ОСОБЕНО НАД 4000 g 5. АНОМАЛНОСТ НА ОБЩАТА ДЕЙНОСТ 6. ОСТРА ХИПОКСИЯ НА ПЛОДА 7. ИЗПОЛЗВАНЕ НА УТЕРОТОНИЧНИ ЛЕКАРСТВА 8. ОПЕРАТИВНО РАЖДАНЕ ПРЕЗ ЕСТЕСТВЕН КАНАЖ ЗА БАНЯ