Методика за изследване на темпо-долночелюстна става

Изследването на TMJ включва клинични методи: изследване на оплакванията, анамнеза за заболяването и живота, данни от прегледа; както и допълнителни и специални методи на изследване (рентгенови, инструментални, лабораторни).

Клинични методи

Изследването играе важна роля в диагностиката на заболяванията на ТМС. По време на изследването се установяват оплакванията, времето на възникване, локализацията, причините за появата, продължителността на първите клинични симптоми, фактори, които облекчават или влошават състоянието, наличието на лоши навици, естеството на храненето, психо-емоционалното и общото състояние на пациента.

Основното оплакване при патологията на TMJ е болка или артралгия. Интензивността и естеството на болката зависи от патоморфологичните промени в ставните структури. Болките в ставите могат да бъдат разделени на няколко вида: възпалителни, механични и функционални.

Болката от възпалително естество, като правило, е постоянна, утежнена от всяко движение на челюстта. Причините за тях са свързани с

нарушение на тъканния метаболизъм и натрупване в синовиалната мембрана и периартикуларните тъкани на продукти, които дразнят чувствителните рецепторни окончания. Болката от механичен тип възниква по време на процеси в ставата и се причинява от механично дразнене на синовиалната мембрана от остеофити или свободни фрагменти от хрущял, разположени в ставната кухина. Такива болки се проявяват при движение на долната челюст. По интензивност те са по-слаби от възпалителната болка. Болката от функционален тип се появява периодично с различна интензивност, утежнена от психо-емоционален стрес, придружена от вазомоторни нарушения и парестезии. Появата на функционална болка се предхожда от протезиране на зъбите, лечение или отстраняване на същите (дълъг престой в позиция сотворена уста).

Необходимо е да се установи локализацията на болката, ирадиацията към други части на лицето или челюстта и факторът време. Така че болката, която се появява или засилва вечер, е характерна за артроза, а сутрешната скованост и болка в ставите - ревматоиден артрит. Болката, която се появява по време или веднага след сън, може да се дължи на бруксизъм. Локална болка в областта на едната става често се появява при инфекциозен артрит или артроза със синовит, а в двете стави - при системни заболявания или оклузивни нарушения. По време на прегледа трябва да се вземе предвид възможността за рефлекторни болки в ставата, гърлото, езика. Така че, при наличие на тригерна зона в дъвкателния мускул, болката се излъчва към областта на TMJ, дигастралния мускул - към езика и страничния криловиден мускул - към гърлото.

Следващият симптом при заболяване на ТМС е ограничената подвижност на долната челюст. Този симптом може да бъде причинен от болка (рефлекторна контрактура на дъвкателните мускули при остра ставна травма, артрит), механична обструкция при вътрешни нарушения в ставата (ненамалено изкълчване на ставния диск, неговата деформация) или деформация на ставните повърхности.

Шумните признаци в ставата могат да предшестват или да се появят след изброените симптоми. Те могат да бъдат разделени на коремни преси и щракания. Щракванията са най-грубите звуци. Причината за възникването им е нарушение на координираните движения между ставната глава и ставния диск при вътрешни промени в ставата. Щракванията се чуват не само от пациента, но и от другите, което води до определени неудобства при хранене на обществени места. Пациентът може да демонстрира щракаща става по искане на лекаря, придавайки на долната челюст принудително положение. Скърцане в ставата поради деформация на ставните повърхностис различни заболявания, намаляване на количеството ставна течност.

Понякога има оплаквания от оклузални нарушения, които се проявяват чрез невъзможност за плътно затваряне на зъбите, отхапване на конеца с предните зъби и промяна във формата на лицето. Тези симптоми са характерни за системни заболявания с хроничен ход (ревматоиден артрит, анкилозиращ спондилит).

Изучавайки историята на заболяването, е необходимо да разберете преди колко време са се появили първите симптоми на заболяването, с какво са свързани, дали е проведено лечение по този повод, ако е така, какъв е бил резултатът. От особено значение е определянето на рисковите фактори и етиологичните фактори на ставната патология.

Причината за развитието на инфекциозен артрит е директното проникване на микробния патоген в тъканите на ставата, както и реакцията на синовиалната мембрана към патогена или неговия антиген, циркулиращ в кръвта.

Нарушаването на метаболитните процеси води до развитие на метаболитен артрит (подагра, хондрокалциноза, хемохроматична и диабетна артропатия).

Редица ендокринни заболявания, придружени от прекомерно или недостатъчно производство на хормони (акромегалия, микседем, хипертиреоидизъм, захарен диабет), водят до дегенеративни заболявания.

Функционалните нарушения на периферната нервна система също могат да причинят развитие на ставна патология.

При наличието на тези фактори, които показват системния характер на процеса, е необходимо да се прегледа пациентът от други специалисти (терапевт, ревматолог, ендокринолог, невропатолог и др.).

Обективното изследване включва антропометрично изследване на лицето, оценка на захапката, оклузални контакти на зъбите, палпация на ставната глава и дъвкателните мускули, определяне на обхвата на движение на долната челюст, аускултация.става.

Антропометрията изучава основните размери на дясната и лявата половина на лицето, съответствието на горната, средната и долната част. Измерванията се извършват с помощта на дебеломер със заострени краища (деление на скалата 0,5 mm). Височината на долната част на лицето при затворени челюсти съответства на средната и горната. Обикновено оклузалната височина е с mm по-малка от височината при физиологичен покой. Изместването на централната линия на лицето в долната част може да съответства на едностранно сплескване или разширяване на зъбната редица на горната или долната челюст, преждевременни контакти в областта на моларите и премоларите, както и морфологични промени в TMJ при анкилоза или едностранно

рони недоразвитие или прекомерно развитие на клона на долната челюст. Страничното изместване ще се определи при фрактури на кондиларните израстъци с дислокация на главата и скъсяване на клона на долната челюст, след кондилектомия без нейното заместване.

Оценката на захапката и оклузалните контакти на зъбната редица се извършва при изследване на устната кухина, както и върху гипсови модели, фиксирани

в оклудера или артикулатора. Характерните особености на нормалната функционална оклузия, според В. А. Хватова (1982, 1998), са:

- интактно съзъбие;

- едновременен двустранен контакт (при централна оклузия) на опорните куспи на всички странични зъби с маргиналните издатини на два съседни зъба на противоположната челюст, с изключение на задните куспи на долните молари и предните куспи на горните молари, разположени

в контакт с централните фисури на техните антагонисти; лек контакт на предните зъби;

- интактен пародонт, липса на патологична подвижност на зъбите, посока на функционалното натоварване по оста на зъба;

- абразия на твърдите тъкани на зъбите, съответстваща на възрастта, но не повече от 1г/ 3 коронкови части на зъба (физиологично износване);

- отделяне на страничните зъби в предна оклузия;

- контакт на кучешките зъби в странична оклузия от работната страна или, заедно с кучешките зъби, в контакт с букалните туберкули на премолари и / или молари, останалите зъби се разделят;

- съвпадението на централната оклузия с централното съотношение на челюстите или по-често местоположението на централната оклузия отпред с mm от линията;

- двустранно (по склоновете на туберкулите) първоначалният контакт на дъвкателните зъби в положението на централното съотношение на челюстите и последващото "плъзгане в центъра" без странично изместване на долната челюст;

- разстоянието между зъбите mm при физиологичен покой на долната челюст;

– двустранен тип дъвчене, симетрични контакти в страничните оклузии;

- изместване на долната челюст при отваряне на устата по средната линия без странични и зигзагообразни измествания;

– амплитуда на отваряне на устата — mm, странични движения — 7 mm;

- усещане за "липса на оклузия".

В същото време всички тези признаци при възрастни са редки. Обикновено има определени морфологични отклонения в затварянето

nii или изтриване на зъбната редица, позицията на отделните зъби в зъбната дъга. Въпреки това, липсата на оплаквания от патологични състояния на органите на зъбоалвеоларната система, дисфункция на дъвченето показва адаптация към тези отклонения. В тези случаи корекцията на оклузията може да бъде пропусната.

Палпация на ставата и дъвкателните мускули

Палпацията на ставата се извършва през кожата отпред на трагуса на ухото и през предната стена на външния слухов канал в три позиции: със затворени зъби, по време на отваряне на устата и с широко отворена уста. Така се определя конфигурацията на ставните глави, болката, синхронността и обхвата на движение, както иеластичност, напрежение и нежни точки.

Болката в дъвкателните мускули при липса на болка в областта на TMJ е по-характерна за мускулни заболявания с оклузални нарушения, неврологични състояния и заболявания на шийния отдел на гръбначния стълб.

Определяне на обхвата на движение

Нарушаването на движенията на долната челюст може да се прояви в ограничено или прекомерно отваряне на устата, изместване на долната челюст в напречна, сагитална и вертикална посока. Обхватът на движение се определя въз основа на изместването на контактната точка между долните резци спрямо контактната точка между горните резци. Максималното отваряне на устата обикновено съответства на mm. Трябва да се отбележи, че тези данни са чисто индивидуални и трябва да се контролират с рентгенови методи. И така, при жени със среден размер на лицевия скелет, ставната глава с максимално отваряне на устата е разположена на върха на ставния туберкул с междурезово разстояние 35 mm. С увеличаване на този размер до 45 mm, сублуксацията в ставата може да се определи рентгенологично. Страничните движения на долната челюст трябва да бъдат еднакви и да съответстват на 7 mm. Изместването на долната челюст при отваряне на устата по средната линия трябва да бъде без зигзагообразни измествания.

Трябва да се отбележи, че дисфункцията на ТМС или долната челюст има различни степени: ограничаване на отварянето на устата, невъзможност за отхапване на храна; ограничение или невъзможност за дъвчене на храна; ограничение или пълна липса на странични движения на долната челюст. Тази патология се потвърждава на рентгенография от ограничената подвижност на ставната глава, когато с функцията за максимално отваряне на устата тя не достига върха на ставния туберкул, а се намира на задния склон.

---