Метронидазол при антибиотична терапия на гнойно-септични заболявания в коремната хирургия,
*Импакт фактор за 2017 г. според RSCI
Списанието е включено в Списъка на рецензираните научни издания на ВАК.
Прочетете в новия брой
Проблемът с лечението на пациенти с гнойно-септични заболявания остава един от най-острите поради големия брой тежки усложнения, развитието на сепсис, полиорганна недостатъчност и високата смъртност. Антибактериалната терапия е един от най-важните компоненти на интензивното лечение на гнойно-септични заболявания и нейната ефективност оказва значително влияние върху хода и изхода на заболяването.
Тежестта на заболяванията при пациентите в интензивното отделение допринася за почти десетократно увеличение на потреблението на антибактериални лекарства в сравнение с общите отделения. Въпреки това, широкото използване на широкоспектърни антибиотици допринася за появата на резистентна флора. На практика лекарите често прибягват до неоправдано предписване на антибиотици, например за профилактични цели, докато предписването на тези лекарства трябва да бъде възможно най-правилно по отношение на показания, дози и продължителност на употреба. Необходимостта от лечение трябва да има няколко цели: ефективно потискане на инфекциозните агенти и предотвратяване на развитието на антибиотична резистентност. Ограничаването на употребата на антибиотици без строги показания и обръщането на антибиотичната терапия всъщност може да изиграе значителна роля за предотвратяване на развитието на резистентност. Появата на нови антимикробни лекарства позволява разширяване на възможностите за ротация на антибиотици в хода на антибактериалната терапия в интензивното отделение. В структурата на пациентите, приети в интензивно отделение, перитонит и остри възпалителни деструктивни заболявания, които го причиняваткоремните органи заемат едно от водещите места. Освен това през последните години се е увеличил броят на пациентите с напреднали форми на перитонит. Въпреки подобряването на диагностичните методи, техниките на хирургическа интервенция, въвеждането на редица нови методи за интензивно лечение, смъртността сред пациентите с перитонит остава висока. Очевидно лечението на пациентите не може да се ограничи само до решаване на чисто хирургични проблеми, колкото и очевиден да е напредъкът в решаването им. Успехът на лечението на пациентите се осигурява от комплекс от мерки. Съвременните патогенетично обосновани идеи за лечението на перитонит се основават на три основни принципа: 1) хирургична интервенция; 2) адекватна антибиотична терапия; 3) комплексна интензивна терапия. Наличието на абдоминално огнище на полимикробна инфекция, бързото активиране на механизмите на ендогенна транслокация на микроорганизми и техните токсини предизвикват системен възпалителен отговор и инициират развитието на полиорганна недостатъчност. В тази връзка основната задача на антибиотичната терапия е етиотропната посока, блокираща системния възпалителен отговор на ниво медиатори на микробно увреждане. Въпреки че според литературата приносът на антибиотичната терапия за намаляване на смъртността при пациенти с перитонит не надвишава 20%, неадекватната и ненавременна антибиотична терапия значително влошава резултатите от лечението на пациентите дори след навременна и правилно извършена хирургична интервенция. Арсеналът от антибактериални лекарства се попълва и разширява ежегодно поради променящата се устойчивост на микробите. Броят на антибактериалните лекарства, предлагани за практическата медицина, често не толкова улеснява медицинската дейност, колкото поставя лекаря пред доста труден проблем.избор. Критерият за избор на лекарство все още е спектърът на неговата антимикробна активност на идентифицирания микроорганизъм към него. В следващия ден след операцията лекарят няма информация за микробната флора. Антибактериалната терапия трябва да започне, като се вземе предвид предполагаемият причинител с широкоспектърни лекарства. Това е така наречената емпирична антимикробна терапия, която включва назначаването на антибиотици при наличие на клинични признаци на инфекциозен процес дори преди микробиологично потвърждение, а понякога и при липса на възможност за надеждно откриване на интраперитонеален инфекциозен процес. Целевата антибиотична терапия се предписва за изолиране и идентифициране на патогена и определяне на неговата чувствителност към антибиотици, както и за документирана нозокомиална инфекция с екстраабдоминална локализация. Говорейки за микробния спектър при перитонит, трябва да се отбележи, че в момента все още преобладава смесена микрофлора от грам-отрицателни и грам-положителни аероби. Около 85% от общия брой са заети от ентеробактерии, представени както като монокултура, така и в комбинация със стафилококи, стрептококи и понякога ентерококи. През последните години процентното съотношение в тази група микроорганизми се промени, но така или иначе Escherichia coli и Enterococcus държаха водеща роля. В някои случаи, особено при абдоминални абсцеси, преобладават анаеробни микроорганизми (бактероиди, фузобактерии, пептококи, клостридии). Съвременните подходи към антибиотичната терапия на перитонит включват комбинация от лекарства въз основа на наличието на полимикробна флора, като се вземат предвид техните фармакодинамични характеристики, комбинация от антибиотична терапия с разрешаване на синдрома на чревна недостатъчност, корекцияметаболитни нарушения, хемодинамика, транспорт на кислород. В същото време недоволството от резултатите от антибиотичната терапия диктува необходимостта от намиране на по-ефективни начини за нейното прилагане и използване на нови лекарства. Най-ранните схеми на антибиотична терапия за перитонит включват различни комбинации от аминопеницилини, аминогликозиди и лекарства с антианаеробна активност (метронидазол, метрогил, фармацевтична компания "Юник"). Впоследствие появата на лекарства с по-широк спектър на действие (цефалоспорини II-III поколение) направи възможно заместването на аминопеницилините и аминогликозидите с тези лекарства. По-нататъшното усъвършенстване на схемите за антибиотична терапия е свързано с появата на лекарства, които комбинират широк спектър от активност срещу Gr (+), Gr (-) и анаеробна микрофлора, което им позволява да се използват като монотерапия при лечението на перитонит. Въпреки това, наред с клиничната ефикасност на режимите на антибиотична терапия, икономическите показатели (разходи за лечение) са от определено значение при избора на лекарства. Въпреки това, антибиотичната терапия може да е неефективна по различни причини. Причините за незадоволителния ефект от антибиотичната терапия включват по-специално предписването на лекарства, без да се вземе предвид полимикробната етиология (аероби + анаероби) на интраабдоминалната инфекция, недостатъчна бионаличност на лекарството във фокуса на инфекцията, поради нарушен системен и регионален кръвоток в тази област, както и растеж на културната резистентност. Трябва също така да се отбележи, че в повечето случаи хирургичните интервенции при перитонит се извършват по спешност, а антибиотичната терапия на следващия ден след операцията е емпирична. В тази връзка представлява интерес за целенасоченоизборът на лекарства, като се вземе предвид полимикробната етиология на патологичния процес, интрааортният начин за провеждане на антибактериална терапия с помощта на лекарство с антианаеробна активност (Metrogyl), антибиотик от трето поколение аминогликозидна група - нетромицин. Метронидазолът (Metrogil) представлява особен интерес в предложения режим на лечение. Лекарството е нитроимидазол с антибактериално и антипротозойно действие. Лекарството има бактерициден ефект срещу патогенни анаеробни бактерии, по-специално срещу бактероиди и фузобактерии. Бактериите се инхибират от 3,1 µg/mL метронидазол и се убиват при 6,3 µg/mL, включително следните бактерии: B. fragilis, B. melaninogenicus, Campylobacterfetus, C. perfningens, Eubacterium, Peptococcus, Fusobacterium Peptostreptococcus и Veilonella. При наличие на смесена флора (аеробни и анаеробни бактерии), Metrogyl действа синергично с антибиотици, ефективни срещу обикновени аеробни патогени. Употребата на Metrogil в хирургическата практика е особено ефективна при лечението на интраабдоминални инфекции (апендицит, холецистит, холецистит, перитонит и др.), Причинени от B. fragilis и други видове бактероиди, като Fusobacterium Peptostreptococcus, както и при профилактиката на следоперативни инфекции, причинени от анаеробни бактерии. Така анализът на резултатите от последните проучвания показа, че антибактериалната терапия, включително комбинираното използване на метронидазол (Metrogil), аминогликозиди от трето поколение в комбинация с цефалоспорини от трето поколение, е високоефективно лечение за пациенти с перитонит; не по-малко ефективна е антибиотичната терапия съгласно схемата Metrogyl + IV поколение цефалоспорини.